の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 (公営・私営の別） (公営・私営の別） (公営・私営の別） …
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2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
医療機関名 医療機関コード …
2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 （Excel 191.0KB） excel
現在] 医師名 医療機関名 診療科目 給与 本俸 円 円 円 円 昨年度総支給額(税込） 円 円 円 円 うち措置費支出…
2021年6月28日
別紙1-2 （Excel 13.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
断した場合に連携する医療機関名 （複数ある場合は複数、住所も併せて記載） 例 ○○医院 000-0000 東京都千代田区・・・ 080-0000-0000…
2021年6月28日
別添2.xlsx （Excel 13.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
断した場合に連携する医療機関名 （複数ある場合は複数、住所も併せて記載） 例 ○○歯科医院 000-0000 東京都千代田区・・・ 080-0000-00…
2024年7月24日
別添6_（様式5）入院前情報提供書（依頼書及び返書）（三豊総合病院） （Excel 37.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
医療機関名 三豊総合病院 住 所 ●● …
2024年12月23日
令和7年度セルフメディケーション税制の明細書（Excel様式） （Excel 34.1KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 税金 > 申請書ダウンロード（税金） > 個人市・県民税・森林環境税の申請書ダウンロード
、勤務先、市区町村、医療機関名など） …
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～56 （Excel 182.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
医療機関名 医療機関コード …
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 346.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり（定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…
2023年8月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 付表 （Excel 345.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり（定款、寄附行為等及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、…
2021年8月4日
特定障害福祉サービス 付表 （Excel 332.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 添付書類 別添のとおり（登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、利…
2023年9月12日
患者等搬送事業認定（更新）申請書 （Excel 47.6KB） excel
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急）
・無 有の場合は医療機関名及び契約内容を記入すること …
2021年7月30日
事前打合せ書 （Excel 46.5KB） excel
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・助成 > 子育て支援サービス
の かかりつけ医 医療機関 名称 所在地 ＴＥＬ 病児・病後児 保育実施施設…
2022年4月18日
障害者支援施設指導監査事前提出調書 （Excel 344.5KB） excel
＞ ＜例＞ 医療機関名 ○○クリニック ○○クリニック ○○クリニック ○○歯科 内科 整形外科 精神科 …
2021年6月14日
事故・事件報告書 （Excel 56.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
療機関 （医療機関名、住所、電話番号等） 治療の概要 連絡済の関係機関 ５事故後の対応 利用者の状況 (病状、入院の有無、その他の…
