同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） □ １ 非該当 □ ２ 該当 同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供…
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2025年3月19日
（別紙1-4）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 224.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
に適当な広さの場所（同一敷地内にある若しくは道路を隔てて隣接する又は当該施設の付近にある等の立地も含む）が確保できる場合には設置しなくても良いこと。 ケ …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算…
2024年3月27日
（別紙1-4-2）介護給付費算定に係る体制状況一覧表 （Excel 45.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） □ １ 非該当 □ ２ 該当 □ ２ あり □ ２ あり …
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供） □ １ 非該当 □ ２ 該当 □ 11 訪問介護 □ ２ 生活援助 □ ３ 通院等乗降…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
41「同一建物減算（同一敷地内建物等に居住する者への提供90％以上）」については、判定結果がわかる書類（「訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算…
2025年11月10日
別紙77 個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 90.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙66-2 強度行動障害児支援加算に関する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 90.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙66-1 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙68 延長支援加算に関する届出書 （Excel 88.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙75 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙70 専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 88.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙67 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 87.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙61 支援プログラムの公表状況に関する届出書 （Excel 87.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙78 訪問支援員に関する届出書 （Excel 88.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙45 地域体制強化共同支援加算に関する届出書 （Excel 93.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙72 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 93.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙73 人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 94.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙25 ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 94.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
2025年11月10日
別紙60 自己評価結果等の公表状況に関する届出書 （Excel 88.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
２．本体施設又は同一敷地の建物で行う場合 ３．サテライト４．Ⅰ ５．Ⅱ …
