ノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 事 業 所 名 …
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2021年8月4日
（別紙22）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 18.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
e （再掲） 夜勤職員 １日の夜勤の合計時間 常勤換算後の人数 （16h換算） ＜配置状況＞ 看護職員：介護職員 （ ： …
2026年3月30日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書3 （Excel 35.9KB） excel
全職員 夜勤者 （４）給食関係の職員の検便の実施状況 実施年月 実施人員（人） 対象人員（人） 昨年度4月 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
内夜勤職員 ※看護職員・・看護師又は准看護師 ※機能訓練指導員・・日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するため…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙11～20 （Excel 242.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
制加算の状況 ◎夜勤職員配置体制加算該当状況 夜勤職員配置体制加算該当の有無 前年度の平均利用者数…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してくださ…
2026年3月30日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 （Excel 52.1KB） excel
全職員 夜勤者 （４）給食関係の職員の検便の実施状況 実施年月 実施人員（人） 対象人員（人） 昨年度4月 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
内夜勤職員 ※看護職員・・看護師又は准看護師 ※機能訓練指導員・・日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するため…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（夜勤を行う看護・介護職員の人数） 夜勤帯の設定時間 （ 時 分 ～ 時 分 ） …
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 14 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 11 「時間延長サービス体制」については、実際に利用者に対して延長サービスを…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
夜間勤務条件基準」…夜勤を行う看護師（准看護師）と介護職員の配置状況 等 12 「送迎体制」については、実際に利用者の送迎が可能な場合に記載してくださ…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
e （再掲） 夜勤職員 １日の夜勤の合計時間 常勤換算後の人数 （16h換算） ＜配置状況＞ 看護職員：介護職員 （ ： …
2021年8月4日
（別紙7）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 16.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
（再掲） 夜勤職員 １日の夜勤の合計時間 常勤換算後の人数 （16h換算） …
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
独型ユニット型 夜勤職員配置加算 □ １ なし □ ２ 加算Ⅰ・加算Ⅱ □ ３ 加算Ⅲ・加算Ⅳ □ ４ 併設型・空床型ユニット型 テクノ…
2024年4月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙41～49 （Excel 92.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
[別紙42（夜勤職員加配加算）] （体制様式 別紙４２） 夜勤職員加配加算に関する届出書 …
