[定期巡回・随時対応型訪問介護看護] 令和7年12月1日現在 事業所番号 事業所名 事業所〒 事業所住所 事業所電話 事業所FAX 指定…
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2021年8月4日
（別紙15）定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所） 事 業 …
2021年8月4日
（別紙1-3）76 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excel 25.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
[定期巡回・随時対応型訪問介護看護] （別紙１－３） 介 護 給 付 費 算 定 に 係 る 体 制 等 状 …
2021年8月4日
（別紙14）訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 （Excel 1 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 1 事 業 所 名 …
2021年8月4日
（別紙12）サービス提供体制強化加算に関する届出書（（介護予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪 excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ > 令和3年度 事業者の皆様へのお知らせ
予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護） 1 事 業 所 名 …
2026年6月3日
記入例 （Excel 242.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
千代田区 ○○定巡 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 76 7 1111111113 東京都 東京都 千代田区 ○○訪…
2026年4月30日
目次 （Excel 14.9KB） excel
浴介護費 601 定期巡回・随時対応型訪問介護看護費 102 訪問入浴介護費 402 介護予防訪問看護費 602 夜間対応型訪問介護費 103 訪…
2026年6月3日
別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
訪問介護 対象 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 76 13.7% 10.0% 5.5% 0.0% 6.3% 4.2% 0.0% 2.4% 0.0% 24.…
2026年5月21日
（令和8年度受付）申請様式 （Excel 53.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
訪問介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 福祉用具貸与、特定福祉用具販売 居宅介護支援 介護予防支援（地域包括支援セン…
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 ％ ％ ％ 複合型サービ…
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
1 有 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 複…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
予防）訪問入浴介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護）」（別紙12）又は 「認知症専門ケア加算に係る届出書（（介護予防）短期入所…
2026年4月10日
意向調査書 （Excel 32.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
介護事業所 □定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 該当施設にチェックを入れてください。 新設・増床の別 対象人員(定員） 場所(…
2024年7月17日
算出シート（常勤職員用） （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[常勤職員 (定期巡回)] 算出シート（常勤職員用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月17日
算出シート（勤続年数用） （Excel 31.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[勤続年数 (定期巡回)] 算出シート（勤続年数用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月17日
算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[介護福祉士 (定期巡回)] 算出シート（介護福祉士用） 事業所において常勤職員１人が１ケ月（４週）に勤務する総時間数 …
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
[定期巡回] 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 担当者氏名 主たる事務所・施設等の名称 番号 添 付 書 類 様式番号 申請する事…
2024年7月12日
加算に関する変更の届出に係る添付書類一覧 （Excel 17.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
支援/介護予防支援/定期巡回・随時対応サービス/夜間対応型訪問介護/認知症対応型通所介護/小規模多機能型居宅介護/看護小規模多機能型居宅介護 ①毎月15日以前…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
６ 訪問看護における定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所と連携しサービス提供を行う場合については、「訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携…
