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提供方法 提供日 □ 365日対応 □ 次の期間は緊急通報サービスによる（ ） 提供時間 □ ２４時間常駐 □ …

提供日 □ 365日対応 □ その他（ ） 提供時間 時 分 ～ 時 分 …

提供方法 提供日 □ 365日対応 □ その他（ ） 内容 □ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供しな…

人 提供日 月 火 水 木 金 土 日 祝 提供時間 平 日 ： 土曜 ： 日・祝 ： …

提供方法 提供日 □ 365日対応 □ その他（ ） 内容 □ ３食 □ 入居者が選択 □ 次の食事は提供し…

提供した日 提供日数 ※預かり保育 のみ 提供時間帯 ※標準的な利用時間帯の 記入でも可 領収金額 …

提供日 □ 日曜日 □ 月曜日 □ 火曜日 □ 水曜日 □ 木曜日 □ 金曜日 □ 土曜日 □ その他（　　　　…

提供日 □ 日曜日 □ 月曜日 □ 火曜日 □ 水曜日 □ 木曜日 □ 金曜日 □ 土曜日 □ その他（　　　　…

当月分提供日数 備　考 利用者名簿 Ａ …

を、共生型通所介護の提供日ごとに、当該共生型通所介護を行う時間帯を通じて１名以上配置している。 □ ・ □ ③ 当該生活…