作成する際に使用する根拠資料例① …
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2025年5月9日
・チェックリスト及びチェックリスト内に記載の必要書類 （Excel 19.5KB） excel
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > セーフティネット保証（2号・5号）
入頂いた各月売上高の根拠資料（売上台帳、試算表など） ※見込み月分は不要です。 12 ・必要に応じ、指定事業者と直接取引又は…
2025年5月9日
指定店申請書類 （Excel 448.4KB） excel
は必須になります。（根拠：岐阜市指定給水装置工事事業者規程 第３条（２）） 7 管の加工用の機械器具 管の加工用の機械…
2025年5月2日
別紙1～3 就労継続支援A型事業所の経営改善モデル事業 （Excel 42.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
表の記載内容に関する根拠書類を提出している スコア表の公表義務を満たしている 経営改善計画の提出義務を果たしている …
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 155.5KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してく ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※５ 令和…
2025年1月20日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙50～56 （Excel 182.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も 提出してください。（①については、「…
2025年1月20日
（3）体制様式 相談 別紙1～4、入院時情報提供等 （Excel 156.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
については、それぞれ根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してく ださい。（例：勤務形態一覧表、会議録、各種取組に関する記録等） ※５ 令和…
2025年1月30日
令和7年度水質検査計画表 （Excel 92.0KB） excel
（注１） 検査回数の根拠を記入すること [浄水記入例] 【記入例】 令和7年度 水質検査計画表 別表１ 専用水道名 ○○専用水道 …
2025年2月26日
・チェックリスト及びチェックリスト内に記載の必要書類 （Excel 19.2KB） excel
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > セーフティネット保証（2号・5号）
頂いた「添付種類」の根拠資料（売上台帳・試算表・請求書・仕入帳など） 13 指定業種を営んでいることが分かる資料（パンフレ…
2025年3月17日
創業計画書（経営者保証不要枠・スタートアップ認定枠用）（様式第6号） （Excel 57.0KB） excel
カテゴリ産業・ビジネス > 企業支援・産業振興・補助金 > 助成金・補助金等
（根拠法） [許可等取得が必要な場合] （許可・…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
資格者等の割合の計算根拠資料が他にある場合は、本計算書の添付は不要です。 また、自治体が定める「（別紙７）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」を作成して…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
自の賃金改善額の算定根拠」を記載してください。 独自の賃金改善額の算定根拠 …
2025年3月16日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙0～10 （Excel 951.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
れぞれの要件について根拠となる（要件を満たすことがわかる）書類も提出してください。 4 令和６年３月31日…
2024年6月14日
記入例 （Excel 322.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
自の賃金改善額の算定根拠 （例） ・基本給の処遇改善加算等を原資とする部分と処遇改善手当の総額（○○○円）から２（２）②イ～オの総額（○○○円）を除して…
2024年6月14日
介護職員等処遇改善加算等実績報告書(令和6年度) （Excel 318.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
自の賃金改善額の算定根拠 …
2024年7月17日
日常生活継続支援加算算出シート （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
この計算書と一緒に、根拠となった勤務形態一覧表等の資料を事業所に保管してください。（後日、確認させていただく場合があります。）
2024年7月17日
算出シート（介護福祉士用） （Excel 36.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
この計算書と一緒に、根拠となった勤務形態一覧表及び在職証明書等を事業所に保管してください。（後日、確認させていただく場合があります。） [介護福祉士 (…
2024年7月17日
算出シート（勤続年数用） （Excel 31.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
この計算書と一緒に、根拠となった勤務形態一覧表及び在職証明書等を事業所に保管してください。（後日、確認させていただく場合があります。） [勤続年数（地密…
2024年7月12日
算出シート（常勤職員用） （Excel 48.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
この計算書と一緒に、根拠となった勤務形態一覧表及び在職証明書等を事業所に保管してください。（後日、確認させていただく場合があります。） [常勤職員 (短期療養…
2024年7月3日
参考：処遇改善実績報告書記入例 （Excel 629.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
自の賃金改善額の算定根拠 ※初めて処遇改善加算を取得した年度以降…
