となる職種】 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、看護職員、心理担当職員、保育士、児童指導員 ３．開始日 開始日（予定） ※開始日…
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2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ービスを直接提供する理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士の総数 人 ② ①のうち勤続年数７年以上の者の総数 …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
行う能力を有する者（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護職員・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師） ●管理者その他の介護サー…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
行う能力を有する者（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・看護職員・柔道整復師・あん摩マッサージ指圧師） ●管理者その他の介護サー…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ ５ 理学療法士 □ ６ 作業療法士 □ ７ 言語聴覚士 □ ２ あり 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ …
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
看護職員 理学療法士 作業療法士 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 従業者数…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 柔…
2025年9月3日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙21～30 （Excel 217.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
認欄 1 医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士その他の職種の者が共同して、利用者ごとのリハビリテーション実施計画を作成している。 利用開始時にそ…
2025年11月10日
別紙77 個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 90.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙75 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙73 人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 94.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙72 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 93.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙71 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 看護職員 心理担当 職員 保育士 （備考５） 児童指導員 （備考５） …
2025年11月10日
別紙70 専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 88.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
３ 理学療法士等 理学療法士 名 作業療法士 名 言語聴覚士 名 心理担当職…
2025年11月10日
別紙69 専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 88.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
うち理学療法士等の員数（保育士及び児童指導員を除く。） 人 人 うち５年以上保育士の員数 人 人 …
2025年11月10日
別紙68 延長支援加算に関する届出書 （Excel 88.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙67 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 87.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙66-2 強度行動障害児支援加算に関する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 90.5K excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
2025年11月10日
別紙66-1 強度行動障害児支援加算に関する届出書（児童発達支援） （Excel 90.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
なし ２．専門職員（理学療法士等） ３．児童指導員等 ４．その他従業者５．専門職員（保育士） ６．常勤専門職員等（○年未満） ７．常勤専門職員等（○年以上…
