月 日 看護職員加配加算に関する届出書 事業所・施設の名称 サービスの種別 ①…
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2025年11月10日
別紙63 看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 98.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
2026年5月14日
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 171.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
常勤看護職員等配置 １．なし ２．あり …
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
ビス管理責任者 看護職員 理学療法士 作業療法士 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
＜配置状況＞ 看護職員：介護職員 （ ： ) 看護師：准看護師 (日中) （ ： ) 看護師：准看護師 （夜間…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
する職員（介護職員、看護職員をいう。以下「直接処遇職員」という。）については、介護サービスの安定的な提供に支障がない職員体制とすること。 （イ）看護職員につい…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（１） 看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他…
2026年3月30日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書1 （Excel 31.7KB） excel
介護職員（支援員） 看護職員 小計 常勤 嘱託医 基準数 0 0 現員 0 0 …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他…
2025年9月3日
（2）各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表1～6 （Excel 27 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
員配置体制加算、常勤看護職員等配置加算、就労移行支援体制加算、生活介護サービス費（「（1）定員5人以下」、「（2）定員6人以上10人以下」の基本報酬） 施設…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
なし □ ２ 看護職員 □ ３ 介護職員 □ １ なし □ １ なし 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 …
2026年3月30日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書1 （Excel 42.8KB） excel
活相談員 介護職員 看護職員 小計 嘱託医 協力医等 基準数 0 0 現員 0 0 …
2025年9月3日
（3）介護給付費等算定に係る体制届 別紙21～30 （Excel 217.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
Ⅲ） ◎看護職員配置加算の区分 健康上の管理などの必要性がある利用者がいるため看護職員を常勤換算方法で１以上配置している …
2025年11月10日
別紙75 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
３ 看護職員の配置の状況 （共生型サービス医療的ケア児支援加算を算定する場合） 看護職員 人 …
2025年11月10日
別紙71 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
療法士 言語聴覚士 看護職員 心理担当 職員 保育士 （備考５） 児童指導員 （備考５） 備考１ 「施設…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
する職員（介護職員、看護職員をいう。以下「直接処遇職員」という。）については、介護サービスの安定的な提供に支障がない職員体制とすること。 （イ）看護職員につい…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（介護・看護職員の配置率） ：１ （医療連携の内容） 医療支援 ※複数…
2024年7月16日
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型サービス） （Excel 47.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
ー、計画作成責任者、看護職員等の経歴または一覧 9 平面図 標準様式３ 10 設備等一覧表 標準様式４ 11 運営規程 …
