月 日 看護職員加配加算に関する届出書 事業所・施設の名称 サービスの種別 ①…
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2025年11月10日
別紙63 看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 98.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
2026年7月14日
様式5 職員配置と採用計画について （Excel 68.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 行財政改革 > 指定管理者制度 > 指定管理者（障がい福祉課）
看護職員 生活支援員 その他の従業者 …
2026年5月14日
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 171.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
常勤看護職員等配置 １．なし ２．あり …
2026年7月23日
参考様式10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel 325.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
ビス管理責任者 看護職員 理学療法士 作業療法士 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 …
2026年7月21日
障害福祉サービス・一般相談支援 参考様式10 （Excel 325.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
ビス管理責任者 看護職員 理学療法士 作業療法士 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 …
2025年11月10日
別紙75 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
３ 看護職員の配置の状況 （共生型サービス医療的ケア児支援加算を算定する場合） 看護職員 人 …
2025年11月10日
別紙71 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 90.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
療法士 言語聴覚士 看護職員 心理担当 職員 保育士 （備考５） 児童指導員 （備考５） 備考１ 「施設…
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
ビス管理責任者 看護職員 理学療法士 作業療法士 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
＜配置状況＞ 看護職員：介護職員 （ ： ) 看護師：准看護師 (日中) （ ： ) 看護師：准看護師 （夜間…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
する職員（介護職員、看護職員をいう。以下「直接処遇職員」という。）については、介護サービスの安定的な提供に支障がない職員体制とすること。 （イ）看護職員につい…
2026年3月30日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書1 （Excel 31.7KB） excel
介護職員（支援員） 看護職員 小計 常勤 嘱託医 基準数 0 0 現員 0 0 …
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（１） 看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他…
2024年12月25日
（2）各障害福祉サービス事業ごとの介護給付費等の算定に係る体制等状況総括表7（相談） （Excel excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
員配置体制加算、常勤看護職員等配置加算、就労移行支援体制加算、生活介護サービス費（「（1）定員5人以下」、「（2）定員6人以上10人以下」の基本報酬） 施設…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
＜配置状況＞ 看護職員：介護職員 （ ： ) 看護師：准看護師 (日中) （ ： ) 看護師：准看護師 （夜間…
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（１）看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他…
2026年3月26日
体制等に関する届出書・体制等状況一覧表 （Excel 1.4MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
なし □ ２ 看護職員 □ ３ 介護職員 □ １ なし □ １ なし 高齢者虐待防止措置実施の有無 □ １ 減算型 …
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
さい。 看護職員、介護職員、介護従業者、介護支援専門員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…「その他該当する体制等」欄の欠員…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（１） 看護職員、介護職員の欠員（看護師の配置割合が基準を満たしていない場合を含む。）…人員配置区分欄の最も配置基準の低い配置区分を選択し、「その他…
