平成 年度 老人福祉施設等（特別養護・養護老人ホーム） 事前調書 (作成基準日 平成 年 月 日 ） 施設種別 施設名 施設住所 TE…
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2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書2 （Excel 336.5KB） excel
0 1 特別養護老人ホーム等今回実地検証の対象施設の職員の採用･退職の状況について記載すること。 2 今年度は、監査直近時までの状況を記載すること。 3…
2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 （Excel 191.0KB） excel
処理状況等（特別養護老人ホームのみ記入） [昨年度分] ・ 死亡者数 人 （死亡場所： 病院 人／ 施設 人／ その他 人） ・ 死亡時の褥瘡者数…
2022年8月22日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.1） （Excel 168.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2 有料老人ホーム事業の概要 （住まいの概要） 名称 (ふ…
2021年7月25日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書3 （Excel 63.5KB） excel
[１０入所者の医療管理等の状況] １０ 入所者の医療管理等の状況 （１）協力医療機関の状況（昨年度） 医療機関名 医療機関名 …
2021年7月25日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書1 （Excel 141.0KB） excel
平成 年度 老人福祉施設等（軽費老人ホーム、生活支援ハウス） 事前調書 (作成基準日 平成 年 月 日 ） 施設種別 施設名 施設所在地…
2021年7月25日
軽費老人ホーム・生活支援ハウス指導監査事前提出調書2 （Excel 143.5KB） excel
か月に１回） （軽費老人ホーム） 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会 ３月に１回以上開催 事故発生防止のための委員会 …
2021年7月25日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 85.8KB） excel
紙] 岐阜市有料老人ホーム実地指導事前資料（サ高住） （平成 年 月 日現在） 施設名 …
2025年3月19日
（別紙1-3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。 また、「…
2025年3月19日
別紙一覧 （Excel 7.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
％ 介護老人福祉施設 ％ ％ ％ 介護予防訪問入浴介護 …
2025年3月19日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 996.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12-2）」を添付してください。 また、「…
2025年3月19日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.1MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）」（別紙12－2）」を添付してください。 ９ 「緊急時…
2025年3月19日
（別紙2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 131.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
施設 介護老人福祉施設 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 介護老人保健施設 …
2025年3月21日
（別紙3-2）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 139.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 □ 1新規 □ 2変更 □ 3終了 □ 1 有 定期巡回…
2025年3月10日
（様式例）別紙様式3（加算 実績報告書） （Excel 236.3KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 対象外 介護老人福祉施設サービス 51 8.3% 6.0% 3.3% 0.0% 2.7% 2.3% 0.0% 1.6% 0.0% 14.0% 13.6%…
2025年3月10日
記入例 （Excel 542.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
田区 ○○施設 介護老人福祉施設サービス 介護老人福祉施設サービス 51 1000000 250000 750000 10.90 ○ 介護予防 短期入所療…
2025年3月26日
(9)（R7.1次協議）補助対象面積確認シート.xlsx （Excel 20.9KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
２階：②有料老人ホーム １９２．８０㎡（補助対象施設） ③小規模多機能型居宅介護事業所 １３５．４０㎡（補助対象施設） ３階：…
2025年3月26日
(8)（R7.1次協議）防災・減災等事業整備計画書.xlsx （Excel 40.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
特別養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 併設老人短期入所施設(特別養護老人ホーム) …
2025年3月26日
(10)（R7.1次協議）整備計画一覧表.xlsx （Excel 100.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
0 群馬県 軽費老人ホーム（ケアハウス・A型・B型） 軽費老人ホーム 11 埼玉県 有料老人ホーム 小規模多機能型居宅介護事業所 …
