考様式10） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ 介護支援専門員番号 氏 名
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2024年3月6日
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （Excel 10.8KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月20日
指定申請書、変更届出書及び付表 （Excel 251.4KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。） 共生型サービスの該当有無…
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書 （Excel 97.2KB） excel
る場合にあっては、当該事業者の名称、所在地、委託に係る契約事項及び業務の実施状況 ク 設備、職員、会計及び入居者の状況に関する事項 （ …
2026年3月30日
岐阜市有料老人ホーム指導監査事前提出調書（サ高住） （Excel 79.9KB） excel
る場合にあっては、当該事業者の名称、所在地、委託に係る契約事項及び業務の実施状況 ク 設備、職員、会計及び入居者の状況に関する事項 （ …
2026年4月2日
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カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異 短期入所（医療型） なる場…
2026年4月2日
障害福祉サービス・一般相談支援 廃止（休止届）再開届 様式第4号 （Excel 42.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前 と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 …
2026年3月25日
別紙一覧 （Excel 783.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
と。 2 当該事業の専用部分と他との共用部分を色分けする等使用関係を分かり易く表示してください。 [別紙7] （別紙７） 従業者の勤務の体制及…
2026年4月2日
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カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態 が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 …
2026年4月13日
障害福祉サービス・一般相談支援 申請書類一覧 （Excel 22.6KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
- - - 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● 申請する事業に対応する介護保…
2026年4月13日
指定申請書類一覧 （Excel 51.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
△ △ △ △ 当該事業所に係る組織体制図 ● ● ● ● ● ● 体制様式（届出書）： 障害児通所給付費等算定に係る体制等に関する届出書 ● ● ● ● …
2026年4月13日
特定相談支援・障害児相談支援 申請書類一覧 （Excel 37.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について > 指定障害福祉サービス事業所の指定手続き
一覧表 ● ● 当該事業所・施設に係る組織体制図 ● ● 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 ※確認票に記載されている加入が確認できる書類の写…
2025年7月14日
就労選択支援事業所の申請調書（参考様式1） （Excel 13.8KB） excel
祉サービス等事業（当該事業所を除く） （事業所名称、所在地、サービス種類、指定年月日） ・ ・ ・ …
2025年7月16日
勤務形態一覧表（参考様式10） （Excel 29.0KB） excel
い。 ６ 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 ７ 各事業所・施設において使用している勤務割表等(既に事業を実施しているときは直…
2025年7月23日
有料老人ホーム情報登録用Excel（Ver 1.3） （Excel 165.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において 常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、…
2025年7月16日
平面図（参考様式1） （Excel 25.0KB） excel
さい。 ２．当該事業所の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。
2025年11月10日
別紙25 ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 94.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
のいずれかにより、当該事業所等の従業者に対し、障害者に対する配慮等に関する研修を年１回以上行っている。 確認欄 …
2025年11月10日
別紙46-2 機能強化型（継続）サービス利用支援費・機能強化型（継続）障害児支援利用援助費に係る届出 excel
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
（当該事業所） 相談支援専門員 常勤専従 …
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
20 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式７ 21 （加算を取得しようとする場合に限る） 介護給付費算定に係る体制等に関する…
2024年7月12日
指定内容の変更に係る添付書類一覧（共通） （Excel 15.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） □ ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式） 注意事項 ※変更した日から10日以内に届け出てください。※上記の書類以外にも追加で必…
