祉施設等（特別養護・養護老人ホーム） 事前調書 (作成基準日 平成 年 月 日 ） 施設種別 施設名 施設住所 TEL 資料作成者名 F…
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2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書2 （Excel 336.5KB） excel
0 1 特別養護老人ホーム等今回実地検証の対象施設の職員の採用･退職の状況について記載すること。 2 今年度は、監査直近時までの状況を記載すること。 …
2021年7月25日
特別養護老人ホーム・養護老人ホーム指導監査事前提出調書3 （Excel 191.0KB） excel
品の処理状況等（特別養護老人ホームのみ記入） [昨年度分] ・ 死亡者数 人 （死亡場所： 病院 人／ 施設 人／ その他 人） ・ 死亡時の褥瘡…
2025年9月3日
短期入所生活介護 （Excel 16.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
0100263 特別養護老人ホーム喜久寿苑 5010105 河渡2丁目45番地 058-251-5561 058-251-5560 H12/04/03 社会福祉…
2025年10月15日
施設系・通所系調査票 （Excel 28.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
（特別養護老人ホーム（地域密着型含む）、介護老人保健施設、療養型・介護医療院、ショートステイ、グループホーム、 特定施設（地域密着型含む）、住…
2025年9月3日
介護予防短期入所生活介護 （Excel 16.2KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
0102012 特別養護老人ホームナーシングケア寺田 5010104 寺田7丁目85番地 058-255-5550 058-255-5589 H18/04/01…
2025年5月15日
介護保険負担限度額認定申請書 兼 同意書 記入例 （Excel 42.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
） 特別養護老人ホーム〇〇 岐阜市〇〇町〇〇番地 …
2024年3月27日
（別紙1）協力医療機関に関する届出書 （Excel 48.7KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
□ 8 養護老人ホーム □ 9 軽費老人ホーム …
2025年3月28日
労働及び社会保障 （Excel 211.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 統計 > 岐阜市統計書 > 令和6年版岐阜市統計書
共栄館 計 養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 軽費老人ホーム 老人福祉センター 地域包括支援センター 生活支援ハウス 三田洞神仏温泉 老人憩の家 …
2021年8月4日
介護老人福祉施設 （Excel 13.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
0111724 特別養護老人ホーム ハートステージ鳳 5008177 長旗町2丁目18番地 058-264-8880 058-264-8890 H26/06/0…
2024年3月28日
労働及び社会保障 （Excel 159.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 統計 > 岐阜市統計書 > 令和5年版岐阜市統計書
共栄館 計 養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 軽費老人ホーム 老人福祉センター 地域包括支援センター 生活支援ハウス 三田洞神仏温泉 老人憩の家 …
2025年7月3日
（別紙1-1）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 856.0KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
者生活介護 □ ３ 養護老人ホーム（介護専用型） □ ２ 外部サービス ADL維持等加算〔申出〕の有無 □ １ なし □ ２ あり □ ５ 有料老人ホ…
2024年7月12日
指定申請に係る添付書類一覧（施設） （Excel 20.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
4 特別養護老人ホームの許可証等の写し 5 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（併設事業所等と兼務の場合は兼務先の勤務表も添付） 標準様…
2025年7月3日
（別紙1-2）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 1.0MB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
生活介護 □ ３ 養護老人ホーム 利用型 科学的介護推進体制加算 □ １ なし □ ２ あり 認知症専門ケア加算 □ １ なし □ …
2023年4月4日
労働及び社会保障 （Excel 159.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 統計 > 岐阜市統計書 > 令和4年版岐阜市統計書
共栄館 計 養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 軽費老人ホーム 老人福祉センター 地域包括支援センター 生活支援ハウス 三田洞神仏温泉 老人憩の家 …
2024年2月8日
様式第26号 老人デイサービスセンター等事業変更届 （Excel 25.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…
2023年3月13日
労働及び社会保障 （Excel 174.5KB） excel
カテゴリ市政情報 > 統計 > 岐阜市統計書 > 令和3年版岐阜市統計書
共栄館 計 養護老人ホーム 特別養護老人ホーム 軽費老人ホーム 老人福祉センター 地域包括支援センター 生活支援ハウス 三田洞神仏温泉 老人憩の家 …
2023年3月13日
（様式第17号）事故報告書（別紙） （Excel 28.1KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉施設 > サービス付き高齢者向け住宅
? ? ? 養護老人ホーム 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 自立 軽費老人ホーム …
2024年2月8日
様式第25号 老人デイサービスセンター等設置届 （Excel 26.5KB） excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
単独型施設（養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、病院、診療所、介護老人保健施設、社会 福祉施設又は特定施設に併設されていない施設をいう。）の場合は、…
2024年11月29日
令和6年11月29日 厚生労働省より通知の新様式です （別紙）事故報告書 （Excel 72.0KB excel
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険）
能型居宅介護 養護老人ホーム 軽費老人ホーム 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 訪問介護 訪問入浴介護 訪問…
