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日 ４ 休止の予定年月日 年 月 日 ５ 休止の理由 ６ 再開の予定年月日 ７ 消毒剤の撤去 撤去の実施年月日…

由 変 更 予 定 年 月 日 年 月 日 （日本産業規格 Ａ列４番）

、 復 業 の 予 定 年 月 日 年 月 日

者 着工予定年月日 年 月 日 完成予定年月日 年 月 日

9 開設予定年月日 年 月 日 10 敷地面積及び平面図 面 積 ｍ2 平面図 別添…

） （７）工事着手予定年月日 年 月 日 （８）工事完了予定年月日 年 月 日 ２　代理者　（設計者等）　の連絡先 （１） （２） （３）事務所等の…

期 整備の着手の予定年月日 年 月 日 整備の完了の予定年月日 年 月 日 注 賃貸住宅の整備をして終身賃貸事業を行う場合以外は、記載不…

録番号 9．着工予定年月日 年 月 日 10．使用開始予定年月日 年 月 日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 …

変更後 5 変更予定年月日 年 月 日 添付書類：建物の構造設備の変更の場合にあっては、全施設の変更部分を明らかに した平面図及び見取図

）工 程 着 工 予 定 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 （５）施 工 業 者 ディスポーザー：…

日 工事完了予定年月日 年 月 日 補 助 金 の 交 付 申 請 額 …

チ 工事着手予定年月日 年 月 日 リ 工事完了予定年月日 年 月 日 ヌ 工 程 の 概 要 ７ そ の 他 必 要 な 事 項 …

11 着工予定年月日 年 月 日 12 使用開始予定年月日 年 月 日 注意 1 屎尿浄化槽設置計画は、3部提出してください。 2 4…

番号 11．着工予定年月日 年 月 日 12．使用開始予定 年月日 年 月 日 13．付近の見取図 14．その他特記すべき事項 行政…

の 医療開始予定年月日 年 月 日 入 院 年 月 日 ２ 副腎皮質ホルモン剤 薬品名（ …

チ 工事着手予定年月日 年 月 日 リ 工事完了予定年月日 年 月 日 ヌ 工 程 の 概 要 ７ そ の 他 必 要 な 事 項 …

一 就任予定年月日 年 月 日 二 資格 免許の種類 免許取得…

４ 工事の着手予定年月日 年 月 日 ５ 工事の完了予定年月日 年 月 日…

記 施工予定年月日 年 月頃 承認 条件 私道への下水道設置申請書及び土地使用承諾書の記載事項を遵守すること。 却…

日 工事完了予定年月日 年 月 日 補 助 金 の 交 付 申 請 額 …