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既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 個別避難（日常見守り支援）計画書 郵便番号・住所 郵便番号・住所 電話番号・メ…

又は死亡の原因 　傷病名、傷病の程度及び 　　身体の状況 公用令書の発付年月日及び番号 　負傷、疾病又は 　死亡した者の 　主な親族の状況 　…

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

厚生労働大臣が定める傷病名、手術、 　　　　　　　　　　　　 処置等及び定義副傷病名及び厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に 　　　　 　　　　　…

負傷の原因 傷 病 名 生年月日 患 者 名 様式（第４条関係）

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

設 の 名 称 傷病名等は、日本語で書いて ください。 ( イ )( ア ) の 原 因 「1住居」とは、住宅、庭等 をいい、老人ホーム等の居住 …

s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …

設 の 名 称 傷病名等は、日本語で書いて ください。 ( イ )( ア ) の 原 因 「1住居」とは、住宅、庭等を いい、老人ホーム等の居住施 …

状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかっ…

件生徒の死亡の原因、傷病名、死亡した時間、死亡した場所その 他死亡までの経緯に係る情報、災害発生日時、発生場所、負傷部位 その他災害発生の状況、経過等に関す…

る医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注…

る医師の診断に基づく傷病名 　をＷＨＯ（世界保健機関）で定める国際疾病分類（ＩＣＤ）により分類したものである。 注）「脳疾患」とは、脳血管疾患をいう。 注…

状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記…

接の原因となっている傷病名については１.に記入）及び発症年月日 １． …

を要する主原因となる傷病名を記 載すること。 カ 入所（院）（居）前の状況 当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前 の直近の状況…

接の原因となっている傷病名については１.に記入）（※） １． …