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既往歴又は治療中の傷病名 血液型 郵便番号 住　　所 氏　　　　名 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ①市提出用 Rh ＋ － ....…

日生 傷 病 名 によりおおむね6か月以上にわたり寝たきり 状態にある又はあると認められる。 治 療 状 況 ・入院(所)中 …

療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における 診断群分類（DPC）コードにより記載いただいているところです（別添参照）。 この診断群分類については、…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

又は死亡の原因 　傷病名、傷病の程度及び 　　身体の状況 公用令書の発付年月日及び番号 　負傷、疾病又は 　死亡した者の 　主な親族の状況 　…

□第三者行為 傷病名 発病（負傷）日 年 月 日 移送（及び付添い）を必要と認めた理由 移 送 経 路 移 送 方 法 移 …

□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入 院…

s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 ３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ …

設 の 名 称 傷病名等は、日本語で書いて ください。 ( イ )( ア ) の 原 因 「1住居」とは、住宅、庭等 をいい、老人ホーム等の居住 …

は 負傷の原因 傷 病 名 生年月日患 者 名 様式（第４条関係）

状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 診療機関名2 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかっ…

件生徒の死亡の原因、傷病名、死亡した時間、死亡した場所その 他死亡までの経緯に係る情報、災害発生日時、発生場所、負傷部位 その他災害発生の状況、経過等に関す…

設 の 名 称 傷病名等は、日本語で書いて ください。 ( イ )( ア ) の 原 因 「1住居」とは、住宅、庭等を いい、老人ホーム等の居住施 …

状況 （傷病部位）傷病名 診療機関名１ 診療期間 治療の経過 と状況 ※３ヶ所以上の診療機関へかかった場合、３ヶ所目以降は別紙にて上記項目と同内容を記…

接の原因となっている傷病名については１.に記入）及び発症年月日 １． …

接の原因となっている傷病名については１.に記入）（※） １． …

え 有の場合　・　傷病名 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　投　薬　　 運動後の足腰の痛み これまで運動後に、足首・膝・腰に痛みを感じたこと…

を要する主原因となる傷病名を記 載すること。 カ 入所（院）（居）前の状況 当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前 の直近の状況…

接の原因となっている傷病名については１.に記入）及び発症年月日 １． …