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2021年5月7日

移送を必要とする医師の意見書 (PDF 26.0KB) pdf

日入院期間 (入院年月日) 昭・平 年 月 日 移 送 区 間 (医療機関名) 1 寝台車 2 その他( …

2022年10月18日

家族の状況証明書(就労以外用) (PDF 124.0KB) pdf

        □入 院       年   月   日より見込み   か月 病名         □自宅療養       年   月   日より見込み  …

2023年9月15日

家族の状況証明書(就労以外用) 様式・記載例 (PDF 228.9KB) pdf

帳 □入 院 年 月 日より見込み か月 5 □病 気 病名 □…

2022年3月24日

B.1.1.529系統(オミクロン株)の感染が確認された患者等に係る入退院及び濃厚接触者並びに公表等 pdf

報告年月日 ② 入院年月日 ③ 重症化年月日(診療の手引き第 6.1 版の重症度分類に基づく ICU に入室また は人工呼吸器が必要な臨床状態) …

2021年7月5日

公費負担診断書 (PDF 190.8KB) pdf

月 日 入 院 年 月 日 2 副腎皮質ホルモン剤 薬品名( ) …