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日入院期間 (入院年月日) 昭・平 年 月 日 移 送 区 間 (医療機関名) 1 寝台車 2 その他( …
□入 院 年 月 日より見込み か月 病名 □自宅療養 年 月 日より見込み …
帳 □入 院 年 月 日より見込み か月 5 □病 気 病名 □…
報告年月日 ② 入院年月日 ③ 重症化年月日(診療の手引き第 6.1 版の重症度分類に基づく ICU に入室また は人工呼吸器が必要な臨床状態) …
月 日 入 院 年 月 日 2 副腎皮質ホルモン剤 薬品名( ) …