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2021年6月22日

国民健康保険傷病手当金支給申請書（医療機関記入用） （PDF 42.5KB） pdf

カテゴリ健康・福祉 > 新型コロナウイルス感染症関連情報 > 各種支援・相談窓口

入院期間 発病の原因 患者氏名 初診日 令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 　　令和　　　　年　　　　　月　　　　　日 傷病名