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月 年 月 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 取得予定 □ …

月 年 月 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 30 日 ～ 年 5 月 3 日 …

務制度利用有無 ※取得予定を含む 期間 主な就労時間帯 ・シフト時間帯 保育士等としての勤務実 態の有無 備考欄 復職（予定）年月日 産休・育…

月 年 月 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 □ 取得中 □ 取得済み 年 月 日 ～ 年 月 日 □ 取得予定 □ …

月 年 月 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 11 日 ～ 年 4 月 14 日 …

月 年 月 □ 取得予定 □ 取得中 年 月 日 年 月 日 □ 取得予定 ☑ 取得中 □ 取得済み 年 6 月 11 日 ～ 年 4 月 14 日 …

有　・　無　・ 取得予定 【健康状態等について】 健康状態ついて、日常生活や職場で 配慮が必要なことがあれば、記入してください。 　・有（　　　　…

で提出する加算】　※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。 ２　賃金改善計画について＜共通＞ ・ 本計画に記載された金額…

で提出する加算】　※取得予定の加算について「○」、取得しない加算について「×」を選択すること。 介護職員処遇改善加算（処遇改善加算） 介護職員等特定処遇改善加…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 　　年　 月　 …

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 年　 月　 日～…

有　・　無　・ 取得予定 就 職 活 動 取得 取得見込 職 歴 職務内容 （在家庭の期間も記入してください。) 　　年　 月　 …