本文へ

様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 …

様式 福祉医療費受給者証再交付申請書 年 月 日 (あて先)岐阜市長 …

支援認定者 ＜無受給者＞ 111 第１ 調査票と単純集計 問 1 あな…

福祉医療費受給者証交付（更新）申請書（子ども） …

の３ 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書(重度心身障害者等) ○重 申請年月日 年 月 日 受 給 資 格 者 受給…

福祉医療費受給者証交付(更新)申請書(ひとり親家庭等)申請年月日 年 月 日 受給資格者 番号 …

福祉医療費受給者証交付（更新）申請書（子ども） …

の３ 福祉医療費受給者証交付(更新)申請書(重度心身障害者等) ○重 申請年月日 年 月 日 受 給 資 格 者 受給…

福祉医療費受給者証交付(更新)申請書(ひとり親家庭等)申請年月日 年 月 日 受給資格者 番号 …

くすり Ｑ．どんなお薬なの？ こうはついやくひん いやくひん よ …

○後発医 こうはつい 薬品 やくひん （ジェネリック医 じ ぇ ね り っ く い 薬品 やくひん ）は、先発医 せんぱつい 薬品 やくひ…

給 事 由 　１．受給者が日本国内に住所を有しなくなった 　２．受給者が他の市町村（特別区を含む）に転出した 　３．受給者が児童と別居することとなった（単…

場合 出国年月 受 給 者 性別 男・女 生年月日 職業 有・無 平成 令和 ・　・ 同 ・ 別 ・未成年後見人 ・父母指定者 …

払 金融機関 (受給者名義) 銀行 金庫 組合 農協 名称 支店名 支店 本店 出張所 口座名義（カタカナ） （あて先）岐阜市長 ※受…

受給資格者番号 受給者証の種類 １ 子ども ２ 重度心身障害者等 ３ ひとり親家庭等 項 目 新 旧 対 象 …

受給資格者番号 受 給 者 証 の 種 類 １ 子ども ２ 重度心身障害者等 ３ ひとり親家庭等 項 目 新 旧 対 …

世帯主（申請・受給者）からみた代理人の関係 関係 （ 姉 ） ※ 委任者（世帯主）と別…

　号 ※　区分 (受給者番号) (役職名) 　　　　課長 (フリガナ) ギ フ 　　　 タ ロ ウ 種 別 支　払　金　額 給与所得控…

生 中途就・退職 受給者生年月日 就職 退職 日 （ 税 務 署 提 出 用 ） （ 受 給 者 交 付 用 ） 日 元号…

□　同居優先 □　受給者切替 □　海外留学 □　その他（　　　 　　　　　） □ 同居 □ 別居 □ 同居 □ 別居 令和 　年　　月 令…