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年 月 日 受 給 資 格 者 受給者番号 資格取得年月日 年 月 日 ※ 太 枠 内 は 記 入 し な い…

年 月 日 受 給 資 格 者 受給者番号 資格取得年月日 年 月 日 ※ 太 枠 内 は 記 入 し な い …

月 日 受給資格者 番号 資格期間 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・…

期 高齢者 受給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 …

年 月 日 受 給 資 格 者 番 号 資 格 期 間 子 ど も の 氏 名 年 月 日 …

受給者番号 受 給 資 格 者 氏 名 生年月日 年 月 日 住 所 岐阜市 再 交 付 の…

手当制度のご案内 受給資格者 対象児童を監護する父母等のうち、所得が高い方 所得の高い方が、 ・岐阜市外に住民登録されている場合は、そちらの市区町村で手続…

年 月 日 受 給 資 格 者 受給資格者 番 号 資格取得年月日 年 月 日 ※…

受給者番号 受 給 資 格 者 氏 名 岐阜 花子 生年月日 平成３０年１月１日 住 所 岐阜市司町４０番地１ 再 交 付 の 理 …

年 月 日 受 給 資 格 者 受給資格者 番 号 資格取得年月日 年 月 日…

定及び更新に当たり、受給資格者、その配偶者及び扶養義務者の税務資料及び 児童扶養手当に関する資料（現況届、養育費に関する申告書等）の閲覧について承諾します。…

月 日 受給資格者 番号 資格期間 ・ …

ひとり親家庭等 受給資格者番号 ― 加入保険種別 国保・社保・後期高齢者 受給資格者氏名 …

月 日 受給資格者 番号 資格期間 ・ …

成事業において、市が受給資格者の負担分相当額を福祉医療費として医療機関等に直接支払う方法と、受給資格者がその負担分の一部あ るいは全部を医療機関等に支払った上…

期 高齢者 受給資格者氏名 生年 月日 大・昭 平・令 年 月 日 金 融 機 関 銀 行 信用金庫 …

助成制度（子ども）の受給資格者であることに関する情報を加入する医療保 険の保険者に提供することに同意します。 高額療養費及び高額介護合算療養費の請求及び受…

（何のためか） 受給資格者が医療機関等に支払う医療費の一部を市が受給資格者に代わり当該医療機関等 に支払う方法または受給資格者が医療機関等に医療費の一部も…

（何のためか） 受給資格者が医療機関等に支払う医療費の一部を市が受給資格者に代わり当該医療機関等 に支払う方法または受給資格者が医療機関等に医療費の一部も…

、証明書類（雇用保険受給資格者証、雇用保険 受給資格通知または雇用保険被保険者離職票のコピーなど）を添付してください。なお、過去に同一の 失業・倒産・事業の…