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口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ 私は、上記の者を代理人とし…

口座名義人（受任者） 住 所 岐阜市○○町○丁目○番地 氏 名 ○○ ○○ 私は、上記の者を代理人とし…

込先 ※ 口座名義人は、 申請者及び購入 者と同一である こと。 金融機関名 銀行 ・ 信用金庫 農協 ・ 信用組合 本…

防接種費用の振込先の口座名義人で申請してください。 ②母子健康手帳の「出生届出済証明」および、全ての「予防接種の記録」の写し ③お子様が岐阜市に住民登…

・金融機関・支店名・口座名義人・口座番号が確認できる部分（通帳であれば表紙を１枚めくったページ） ・申請日から２か月以内に記帳された最終残高（年金受給者の場…

号 0 1 2 口座名義人 カ　ナ ナガラガワブツサン（カ 漢　字 長良川物産（株） 6 5 4 5 63 預金種目 口 座 番 号 9 8 7前…

２ 口座振替依頼書の口座名義人と納税（付）義務者は同じでないといけないか？ Ａ 同じでなくとも問題ありません。なお、異なる場合には、納税（付）義務者の住 …

ます。申請者の氏名と口座名義人が同一である必要があります。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が届くまで接種…

金融機関コード 口座名義人 金融機関名 鵜飼 5 3 0 金華山 0 1 鵜飼アパート101号室 265 1 3 8 7 0 月1 岐…

口座種別、口座番号、口座名義人 ⑤送付先情報 　送付先郵便番号、送付先住所、送付先方書、送付先カナ氏名、送付先氏名 ⑥居住地情報 　居住地郵便番号、居住…

　　　月　　　日 口座名義人 工 事 施 工 場 所 　岐阜市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 併せて、工事検査手数…

申請者、被接種者、口座名義人を一致させていただくようお願い致します。） ・申請後、保健所感染症・医務薬務課から、予診票などの書類を郵送します。 書類が…

融機関名、口座番号、口座名義人を確認できる部分 ※　ゆうちょ銀行の場合は、通帳見開きページの写し（コピー） 　　に記載の振込用の店名、預金種目、口座番号（７…

に記入している。 口座名義人は申請者本人である。 ※型式は、パッケージ型式およびユニット型式がわかること。 （窓口及び郵送申請の 場合、提出が必要） …

帯主 代理人 （口座名義人） （フリガナ） 氏　名 コクホ　ジロウ 国保　二郎　　　　　　 住　所 岐阜市□□町１丁目２番３号 氏　名 国保　…

（フリガナ） 口座名義人 療 養 を 受 け た 内 容 （領収書、証明書等を添付してください。） 保険医療機関等の名称・所在・医師名 …

融機関名、口座番号、口座名義人を確認できる部分 ※　ゆうちょ銀行の場合は、通帳見開きページの写し（コピー） 　　　見開きの下ページに記載の振込用の店名、預金…

口 座 番 号 口座名義人 　　　 　令和　　　　年　　　月　　　日 名代表者名 月 漢　字 金融機関コード 支払方法 法人名…

号様式 請求者と口座名義人が違う場合は、 上記のとおり請求します。 請求金額 死 亡 者 氏 名 世帯主の個人番号 死 亡 し た 者 の （あ…

他 口座番号 口座名義人 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 漢 字 （注）申込人が代理人である場合は、委任状を添付してください。 所在地…