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(m) 年 月 日 使用目的 井戸形式 前回 比較 (cm) 水温 (℃) 深度 (m) 標高 (m) 豊水-1 地 下 水 位 ( …
名 使用開始日~終了日 使用目的(※) ( 一 般 用 医 薬 品 (市販薬)の場合) 購入方法 副作用発症後の 医薬品の使用状況 (○…