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2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について(再周知のお願い) (PDF 486.6KB) pdf

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について (再周知のお願い) 医療機関における画像診断報告書等の確認不足を防止するため、これ…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に対する医療安全対策の取組について (PDF 84.7KB) pdf

画像診断報告書等の確認不足に対する医療安全対策の取組について 医療機関における画像診断報告書等の確認不足を防止するため、これまで、 「画像診…

2021年6月28日

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について (PDF 1.1MB) pdf

画像診断報告書等の確認不足に関する医療安全対策について 今般、医療機関において、放射線科医へ画像診断を依頼した医師(以下「主 治医」という。…

2022年10月5日

【別添2】第70回報告書抽出ページ (PDF 3.5MB) pdf

46:酸素残量の 確認不足(第2報)」、「No.152:手術時のガーゼの残存① -ガーゼカウント-」がそれぞれ3件など であった。 2022年4月から6月…

2023年1月13日

【別添2】第71回報告書抽出ページ (PDF 1.8MB) pdf

3:画像診断報告書の確 認不足およびNo.138:画像診断報告書の確認不足(第2報)」、「No.176:人工呼吸器の回路の接続外 れ」がそれぞれ5件、「No…

2021年12月27日

別添2 (PDF 1.1MB) pdf

3:画像診断報告書の確認不足およびNo.138:画像診断報告書の確認不足(第2報)」、 「No.80:膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.142:膀胱…

2023年3月29日

第28回報告書 (PDF 3.2MB) pdf

交付する際の「説明・確認不足」の事例や「交付忘れ」/「他の患者の薬剤を交付」の事例が多かった。 糖尿病治療剤の注射薬であるインスリン製剤は、ブランド名が同じで…

2022年7月12日

(別添2)第69回報告書抽出ページ (PDF 2.8MB) pdf

未確認 酸素残量の確認不足(第2報) 1 2010年 11月 2019年 1月 No.54 体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去 5 …

2021年6月28日

別添2 (PDF 626.5KB) pdf

査の画像診断報告書の確認不足により適切な診療が行われな かった事例が繰り返し報道されている。CT検査は全身の様々な異常を短時間で画像化する ことができ、医療…

2021年6月28日

別添2 (PDF 4.1MB) pdf

3:画像診断報告書の確認不足およびNo.138:画像診断報告書の確認不足(第2報)」 がそれぞれ5件、「No.54:体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的…

2021年6月28日

【別添2】再発・類似事例の分析 (PDF 921.5KB) pdf

画像診断報告書の 確認不足および No. 138:画像診断報告書の確認不足(第2報)」が13件、「No. 7:小児の輸液 の血管外漏出」、「No. 80:膀…

2021年6月28日

再発・類似事例の発生状況 (PDF 1.3MB) pdf

画像診断報告書 の確認不足および No. 138:画像診断報告書の確認不足(第2報)」が11件、「No. 71:病理診断 報告書の確認忘れ」が8件、「No.…

2021年6月28日

別添2 再発・類似事例の分析 (PDF 1.3MB) pdf

画像診断報告書 の確認不足」が7件、「No. 132:オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」が4件、「No. 29: 小児への薬剤 10 倍量間違い」、「…

2021年6月28日

「医療安全地域連携シート」活用実践ガイド (PDF 932.3KB) pdf

て、「画像診断結果の確認不足」を“個別テーマ”とした場合を示している。 ※“個別テーマ”の選定の際には、医療安全に関わる厚生労働省の通知等や、日本医療 …

2021年6月28日

別添1 (PDF 73.5KB) pdf

3)血液検査の結果の確認不足に関連した事例 【51~59頁参照】 3.再発・類似事例の分析 これまでに、「分析テーマ」や「医療安全情報」として取り上げた内容…

2021年8月17日

31 高齢者施設における新型コロナ予防接種の実施に係る留意事項について (PDF 143.4KB) pdf

チンの1回目接種後、確 認不足により、18 日以上の間隔をあけ ずに 2回目を接種した。 ・定期接種のワクチン接種後、13 日以上 の間隔をあけずに新…

2021年6月28日

医療安全地域連携シートと医療安全地域連携:評価シート (PDF 853.1KB) pdf

「画像診断結果の確認 不足」 (1)「画像診断結果(報 告書)の確認不足」につ いて、事例の発生を防止 する対策を実施している か? ※“…

2021年6月28日

実施要綱 (PDF 400.3KB) pdf

回数等使用基準の 確認不足によるもの(ア) ② 農薬の効果不足に対する不安のため、規定された希釈倍数より濃い濃 度で使用したことによるもの(イ) ③…

2021年8月12日

新型コロナウイルス感染症のPCR 検査等における精度管理マニュアル(修正版) (PDF 236.8K pdf

、増幅曲線 の目視確認不 足、結果の転 記誤り 測定標準作業書の記載 内容不足 測定標準作業書として、 取扱説明書利用 測定前・測定後プロ…