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風致地区内行為地位承継承認申請書 年 月 日 （あて先）岐阜市長 住所 申請者 氏名 岐…

□地名・地番 □行為地の境界線 □等高線 □断面図の位置 □ ４ 公図の写し □方位 □地名・地番 □敷地境界線 □施行…

□地名・地番 □行為地の境界線 □敷地が接する道路の位置・幅員 □断面の位置 □等高線（高低差） □写真撮影位置 □ ５ 公図…

□地名・地番 □行為地の境界線 □樹木の位置（樹類、本数及び大きさ） □伐採する木竹の位置 □写真撮影位置 □ ５ 跡地利用計画図 …

１２ 現況写真 （行為地及び周辺） □行為を行う区域を明示 □ １３ その他 □従前に許可を受けている場合、その許可書の写し、図面等 …

理 由 行 為 地 の 面 積 ㎡ 採 取 の 方 法 行 為 地 の 現 況 行 為 地 の 土 質 採 取 物…

位（真北方向） □行為地の境界線 □宅地造成の場合は区画割 □上下水道配管 □道路幅員 □ □ □ □ 9 その他 □参考となるべ…

位（真北方向） □行為地の境界線 □宅地造成の場合は区画割 □上下水道配管 □道路幅員 □ ☑ □ □ 9 その他 ☑参考となるべき事…

位（真北方向） □行為地の境界線 □宅地造成の場合は区画割 □上下水道配管 □道路幅員 □ □ □ □ 9 その他 □参考となるべき事…

となる地物 ５ 行為地の位置 ・建築物又は工作物の敷地の 位置及び当該敷地周辺の状 況を表示する図面 ・縮尺2,500分の1以上 □ 現…

氏 名 行 為 地 の 現 況 敷 地 の 面 積 ㎡ 堆 積 の 目 的 堆 積 物 の 種 類 土石 ・ 廃棄物…

氏 名 行 為 地 の 面 積 及 び 深 度 面 積 ㎡ 深 度 ｍ 行 為 の 目 的 施 行 方 法 跡 地 …

位（真北方向） □行為地の境界線 □宅地造成の場合は区画割 □上下水道配管 □道路幅員 □ □ □ □ 11 その他 □参考事項を記載した…

１０ 現況写真 （行為地及び周辺） ※ 行為を行う区域を明示 □ １１ その他 ※ 従前に許可を受けている場合、その許可書の写し、図面等 許 可…

理 由 行 為 地 の 面 積 ㎡ 樹 種 樹 齢 樹 高 ｍ 樹 量 本 ㎥ 跡 地 処 理 方 法 そ …

業の名称 ２ 行為地の所在及び地番 ３ ２に対する申請者との関係 ４ 行為の種別 ・土地の形質の変更 ・建築物その他工作物の新築、改築…

請しま す。 行為地の所在 岐阜市 地目及び面積 地 目 面 積 ㎡ 許 可 を 受 け た 行 為 の 種 類 許可年月日及び…

目 的 行 為 地 の 現 況 施 行 方 法 切土又は盛土により 生 じ る の り の 高 さ の り の 高 さ…

種 別 第 種 行為地の所在 岐阜市 地目及び面積 地 目 面 積 ㎡ 許可を受けようと する行為の種類 ① 建築物 その他…

年 月 日 行為地の所在 岐阜市 行 為 取 止 め の 理 由 摘 要 連絡先 電 話 備 考 １ 用紙の大きさは…