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健康保険被保険者証の記号番号を記載してください S 年 月 日 1 ◆以下の項目について、該当する方どちらかに〇を付けてください（全８項目） ＜現病歴＞…

９０ｃｍ） 地区 記号番号 枝番 縦(cm) 横(cm) 1-01 47 1 90 90 136,000 1-02 47 2 90 90 136,000 …

4 区画 号地 記号番号 枝番 縦(cm) 横(cm) 2 19 1 150 125 315,000 2 150 125 315,000 3 150 …

入 状 況 記 号 番 号 フ リ ガ ナ 続 柄 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 保 険 …

入 状 況 記 号 番 号 フ リ ガ ナ 続 柄 被 保 険 者 氏 名 保 険 者 名 保 険 者 …

う申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 宛名番号 個人番号 ○○○○○○○○○○○○ 氏名 岐阜 花子 生年月日…

う申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 宛名番号 個人番号 ○○○○○○○○○○○○○○ 氏名 岐阜 花子 …

う申請します。 記号番号 ○○○○○○○○ 区分 □ 区分Ⅱ □ 区分Ⅰ 宛名番号 個人番号 ○○○○○○○○○○○…

　太郎 １人　 記 号 番 号 ○○○○○○○○ 令和　○○　年　○○　月　○○　日 種 目 請求者 氏 名 個人番号 電 …

　　・　　な　い 記 号 番 号 令和　○○年　○○月　○○日 岐阜　花子 備考　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 …

項 （被保険者等記号・番号、 保険者名、加入者等） 年 月 日 医療保険の適用区分 年 月 日 その他の…

号及び被 保険者等記号・番号、介護保険法（平成９年第１２３号）に基づく被保険者証 の番号及び保険者番号などがあります。 なお、上記の保険者番号及び被保険…

規定する 被保険者記号・番号等 四～六 （略） 七 高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）第百六十一条の二 第一項に規定する被保険…

お子さんの被保険者等記号・番号がわか るもの(資格確認書やマイナ保険証など)、福祉医療費受給者証(子ども)、 マイナンバーの確認ができるもの（世帯全員分）で…

３ 被保険者等記号・番号がわかるもの（資格確認書やマイナ保険証など） ・国民健康保険の方は、世帯全員分が必要です。 ・国民健康保険以外の方は、受診…

者番号及び被保険者等記号・番号を復元できないようマスキング（黒塗り等）を施す こと。 （様…

者番号及び被保険者等記号・番号を復元できないようマスキング（黒塗り等）を 施すこと。 （様…

者番号及び被保険者等記号・番号を復元できないようマスキング（黒塗り等）を施す こと。 （様…

者番号及び被保険者等記号・番号を復元できないようマスキング（黒塗り等）を 施すこと。 （様…

者番号及び被保険者等記号・番号を復元できないようマスキング（黒塗り等）を 施すこと。 （様式第…