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2024年7月1日

診療所・歯科診療所 自主点検表 (Word 435.0KB) word

「医療機器等法」とは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、「廃掃法」とは廃棄物の処理及び清掃に関する法律、「国マ」とは廃棄物処理法に基…

2024年7月16日

緊急医療情報カード (Word 70.5KB) word

服用薬 無 ・ 有(薬剤情報提供書やお薬手帳の写しの添付でも結構です。) アレルギー 無 ・ 有 その他 このカードを診察券や健康保険証のコピーと一緒…

2024年7月22日

衛生用品表改正通知 (Word 27.6KB) word

別記様式 処方箋医薬品購入関係証明書 船舶所有者の住所 及び氏名又は名称 船長の氏名 船舶の種類、名称 及び総トン数 航行区域又は…

2024年7月24日

別添4_(様式3)高齢者医薬品適正使用推進委員会規程(広島市) (Word 19.0KB) word

添4 ●●市高齢者医薬品適正使用推進委員会規程 (令和4年度高齢者医薬品適正使用推進事業に係る地域調査事業にて作成した規程を改変) 【目的】 ●●市…

2024年7月24日

別添5_(様式4)ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書(広島市) (Word 21.2K word

により、地域における医薬品の適正使用を推進し、●●市内に住所を有する●●市国民健康保険及び後期高齢者医療制度の被保険者並びに全国健康保険協会●●支部の被保険者及…

2024年7月24日

別添7_(様式10)服薬情報提供書(富山労災病院) (Word 27.4KB) word

Xの流れ:保険薬局→薬剤部→処方医→薬剤部→保険薬局 報告日:    年   月   日 服薬情報提供書 <注意> FAXによる情報伝達は、疑義照会ではあ…

2024年9月12日

病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 (Word 16.2KB) word

2 医師、歯科医師、薬剤師、看護師等免許所有者については、免許証の写しを添付すること。    3 医師、歯科医師については、担当診療科目、診療日時等を記入する…

2023年12月25日

公衆浴場営業許可申請書【様式第1号】 (Word 37.5KB) word

(温泉の含有物質又は医薬品等を原料とした薬湯を使用  する公衆浴場にあっては、その物質又は医薬品等の名称、成分、用法、用  量及び効能を付記すること。) …

2023年12月25日

美容所開設届出書【様式第1号】 (Word 115.5KB) word

    個 10 薬物消毒器     個(薬品名:    )                                               …

2023年12月25日

理容所開設届出書【様式第1号】 (Word 116.0KB) word

    個 10 薬物消毒器    個(薬品名:    )                                                …

2024年2月20日

移動タンク貯蔵所構造設備明細書 (Word 23.6KB) word

消 火 器 薬剤の種類 タンクの最大常用圧力 kPa 薬剤量 kg kg 装 置 安 全 作動圧力 kPa 個数 …

2024年2月19日

火薬類製造施設定期自主検査結果表 (Word 24.7KB) word

適・否 原料薬品貯蔵所 適・否 運  搬 容 器 収納物に合った材料を使用しているか。また蓋の取付けに異常はないか。 適・否 …

2024年2月20日

国際積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書 (Word 17.9KB) word

eq \o\ad(薬剤の種類,       ) 火 eq \o\ad(薬剤量,       )        ㎏           …

2024年2月26日

実務従事確認書 通知別紙様式5 (Word 23.3KB) word

は特別区長) 殿 医薬品の販売業者(申請者) 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)     氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)    …

2024年2月26日

業務従事証明書 通知別紙様式2 (Word 25.3KB) word

殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)     氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)         …

2024年3月6日

公費負担診断書 (Word 117.0KB) word

 )剤使用 1 薬 品 名 INH RFP RBT SM  EB KM TH   EVM PZA PAS CS LVFX DLM   BDQ …

2024年2月26日

実務従事証明書 通知別紙様式3 (Word 23.2KB) word

殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)     氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)         …

2024年2月28日

登録販売者制度の取扱い等について(令和5年3月31日薬生発0331第16号厚生労働省医薬・生活衛生局 word

殿 薬局開設者又は医薬品の販売業者 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)     氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)         …

2024年2月26日

業務従事確認書 通知別紙様式4 (Word 23.4KB) word

は特別区長) 殿 医薬品の販売業者(申請者) 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)     氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)    …

2024年4月3日

【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 (Word 22.9KB) word

医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 栄養士 診療放射線技師 歯科技工士 歯科衛生士 衛生検査技師 臨床検査技師 看護補助者 事務員…

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