構造設備の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 通常の営業日及び営業時…
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2025年7月1日
店舗販売業許可申請書 様式第七十六 （Word 46.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
2025年7月1日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
理者 氏名 資格 医薬品医療機器等法施行規則第162条 第 項第 号該当 住所 〒 兼営事業の種類 薬局 ・ 店舗販売業 ・ 卸売販売業 …
2025年7月1日
薬局製剤製造業許可申請書 様式第十二 （Word 47.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
考 上記により、医薬品の製造業の許可を申請します。 年 月 日 （法人にあつては、主たる事務所の所在…
2025年7月1日
薬局製剤製造業許可更新申請書 様式第十四 （Word 43.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
考 上記により、医薬品の製造業の許可の更新を申請します。 年 月 日 （法人にあつては、主たる…
2025年7月1日
医薬品販売業更新許可申請書 様式第七十八 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
様式第七十八 医薬品販売業許可更新申請書 許可番号及び年月日 店舗又は営業所の名称 店舗若しくは営業所の 所在地又は営業の区域 変更内…
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可更新申請書 様式第十一 （Word 42.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許可 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 総括製造販売責任者 （総括製造販売責任者補…
2025年7月1日
薬局開設許可更新申請書 様式第五 （Word 41.5KB） word
関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者に変更があつた場合のうち、新たに当該薬局において薬事に関する実務に従事する薬剤師又は登録販売者となつた者がいる場合には、…
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
の種類 薬局製造販売医薬品製造販売業許可 （法人にあっては） 薬事に関する業務に 責任を有する役員の氏名 総括製造販売責任者 （総括製造販売責任者補…
2025年7月1日
薬局開設許可申請書 様式第1 （Word 49.0KB） word
調剤及び調剤された薬剤の販売 又は授与の業務を行う体制の概要 医薬品の販売又は授与を 行う体制の概要 （法人にあつては） 薬事に関する業務に …
2025年1月28日
【Word】緊急医療情報カード （Word 70.5KB） word
服用薬 無 ・ 有（薬剤情報提供書やお薬手帳の写しの添付でも結構です。） ｱﾚﾙｷﾞｰ 無 ・ 有 その他 このカードを診察券や健康保険証のコピーと一緒…
2025年3月11日
岐阜市協定一覧 （Word 41.8KB） word
カテゴリくらし・手続き > 防災 > 防災に係る調査・計画
3 災害時における薬剤の指導、医薬品管理等に関する協定 一般社団法人岐阜市薬剤師会 平成17年12月27日 救助資機材 1 災害時における人命救…
2025年4月16日
日本脳炎予防接種 説明書 （Word 45.5KB） word
医師から独立行政法人医薬品医療機器総合機構へ報告が行われます。 ワクチンの種類によっては、極めてまれ（百万から数百万人に1人程度）に脳炎や神経障害などの重い…
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
「医療機器等法」とは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、「廃掃法」とは廃棄物の処理及び清掃に関する法律、「国マ」とは廃棄物処理法に基…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
「医療機器等法」とは医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、「廃掃法」とは廃棄物の処理及び清掃に関する法律、「国マ」とは廃棄物処理法に基…
2024年7月24日
別添4_（様式3）高齢者医薬品適正使用推進委員会規程（広島市） （Word 19.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
添４ ●●市高齢者医薬品適正使用推進委員会規程 （令和4年度高齢者医薬品適正使用推進事業に係る地域調査事業にて作成した規程を改変） 【目的】 ●●市…
2024年7月22日
衛生用品表改正通知 （Word 27.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
別記様式 処方箋医薬品購入関係証明書 船舶所有者の住所 及び氏名又は名称 船長の氏名 船舶の種類、名称 及び総トン数 航行区域又は…
2024年7月24日
別添7_（様式10）服薬情報提供書（富山労災病院） （Word 27.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
Xの流れ：保険薬局→薬剤部→処方医→薬剤部→保険薬局 報告日： 年 月 日 服薬情報提供書 <注意> FAXによる情報伝達は、疑義照会ではあ…
2024年7月24日
別添5_（様式4）ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書（広島市） （Word 21.2K word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
により、地域における医薬品の適正使用を推進し、●●市内に住所を有する●●市国民健康保険及び後期高齢者医療制度の被保険者並びに全国健康保険協会●●支部の被保険者及…
2024年9月12日
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 様式第4号 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
2 医師、歯科医師、薬剤師、看護師等免許所有者については、免許証の写しを添付すること。 3 医師、歯科医師については、担当診療科目、診療日時等を記入する…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
費用額 給付割合 薬剤負担控除額 支払額 照合 点 円 円 割 円 円 備考 氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる…
