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症」、「心臓にペースメーカーがある」「これまでにかかった大きな病気で、医師から注意されていること」など記入してください。 《注意事項》 地域の取り組…

番号 　　 メーカー 　 備　考 　 　 　 処理方式 　　 容量 　　　　　人槽　　　　　　　　m3 理由 　□下水道つなぎ込み…

具の写真を添付。 メーカーの調査報告書や品番リストなどを添付。 ９ 承諾図、施工図 施工前 ※２ 10 納入仕様 施工前 設備機器など…

　　　　 　　　　メーカー名　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　設置数量　 　　　　　（ディスポーザー：　　　　台・排水…

　称 認証番号 メーカー名 ※　氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の氏名を自署する場合においては、押印 を省略することができる。

　称 認証番号 メーカー名

認証番号 メーカー名 販売店名 設置数 　　　　　　　　　　　　台 添付書類 位置図、排水設備工事設計書（写）、認証書（写）…

認証番号 メーカー名 販売店名 設置数 　　　　　　　　　　　　台 指　定　工　事　店 住　　　所 氏名(名称) 電　　…

性能・仕様 製造ﾒｰｶｰ名 型式番号(品番) 仕様 φ　　　　　㎜×　　　　　㍑/min×揚程　　　　　ｍ×　　　　　KW 減圧式逆…

　　　月　　　日 メーカー名 型式 施工業者 団体名称　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者の氏名　　…

補助対象設備 メーカー名 型　　式 補助対象経費 その他

池 モジュール メーカー名 型　　式 パワーコンディショナー メーカー名 型　　式 …

　　　　　　　　 メーカー名 型式 補助対象経費※2 内訳 金額（税抜き） 備考 蓄電池の 購入費※3 円 工事費※…

電池モジュール （メーカー名・型式・出力数） kW パワーコンディショナー （メーカー名・型式・出力数） kW 太陽光発電設備の最大出力※2…

遠隔装置機器 メーカー 階・号室又は名称 口径 検針盤 取外指針 新ﾒｰﾀｰ 番号 検針盤 取付指針 検定 期限 取替 年月日…

E D　設 置(メーカー) 有（　　　　　　　　　）・ 無 A 　E　 D　の　年 　式 年製　 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 …

書等を参考にするか、メーカー等に問い合わせて下さい。 （不明の場合は、実測値を記載する。） 施設の仕様書等を参考にするか、メーカー等に問い合わせて下…

ついて広告する際に、メーカー名は、広告可能でしょうか。（P.10,25-56,32-33) Ａ３－１２　広告可能です。 ただし、医薬品医療機器等法において、…

有・無 　ペースメーカー 有・無 臨床検査室 検査の正確性を確保するための設備　　　　有・無　　 化学検査室 　 m 2 （主な設備）…

有・無 　ペースメーカー 有・無 臨床検査室 検査の正確性を確保するための設備　　　　有・無　　 化学検査室 　 m 2 （主な設備）…