※ 該当する□にレ印を記入してください。
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には、該当する施設にレ印を記入すること。 4 △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 5 ※…
当する項目の□欄にはレ印を入れて変更内容を記入して下さい。 ※建物所在地 ※ 建 物 名 称 管 理 番 号 変 更 前 変 更 後…
該当する項目の□にレ印を記入してください。 2 ※印の欄は、記入しないでください。 3 本人確認ができる書類の写しを添付してください。 氏名…
該当する事項の□内にレ印を記入してください。 2 請求者は、本人であることを証明するものを提示してください。 3 遺族等の場合は、遺族等であるこ…
該当する項目の□にレ印を記入してください。 2 ※印の欄は、記入しないでください。 3 本人確認ができる書類の写しを添付してください。 氏名…
がある事項の□の中にレ印を付けてください。 2 医籍の登録番号に変更がある場合は、医師免許証の写しを添付してください。 3 変更する医療機関が多い場合は…
。 該当項目の□にレ印を付すこと。 住所又は氏名の変更届の場合は、その変更が確認できる書類(住民票、運転免許証の 写し等)を届書提出時に提示すること。
がある事項の□の中にレ印を付けてください。 2 開設者等が法人であるときは、裏面に役員の職名及び氏名を記載してください。 3 保険医療機関指定通知書、保険薬…
※ 該当する□にレ印を記入してください。 様式第5号(第5条関係) 年 月 日 (あて先)岐阜市長 (届出者) …
、該当の箇所(□)にレ印をつけること。 3 使用時間は、準備及び撤去の時間を含めて記入すること。
、該当する項目の□にレ印を付すこと。