業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 １ フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 氏 名 １ 有 （ 年間） ２ 無 …
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2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 …
2024年11月5日
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 157.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
火) （事業所名称） 総事業費 千円 整備年度 令和７年度 １月あたりの 予定利用者数 人 内、事業所と同一敷地内又は隣…
2024年11月5日
・小規模多機能型居宅介護事業所設置計画概要書【様式1】 （Word 129.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
火・準耐火) （事業所名称） 総事業費 千円 整備年度 令和７年度 建築予定地 岐阜市 立地条件 （都市計画の区域区分，住宅地からの距…
2021年9月24日
許可証再交付申請書 様式第四 （Word 34.0KB） word
店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 再交付申請の理由 備考 上記により、許可証の再交付を申請します。 年 月 …
2021年9月24日
許可証書換え交付申請書 様式第三 （Word 36.0KB） word
店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変更内容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、許可証の書換え交付を申…
2021年9月24日
変更届書 様式第六 （Word 41.5KB） word
店舗、 営業所又は事業所 名称 所在地 変 更 内 容 事項 変更前 変更後 変更年月日 備考 上記により、変更の届出をし…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
再開した事業所 名称 所在地 サービスの種類 再開した年月日 年 月 日 備考 1 事業の再開に係る届出…
2021年7月19日
様式第3号 廃止（休止）届出書 （Word 34.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
廃止（休止）する事業所 名称 所在地 サービスの種類 廃止又は休止の別 □ 廃止 □ 休止 廃止又は休止する年月日 廃…
2021年10月5日
特定教育・保育施設等確認辞退届出書 （Word 16.2KB） word
確認を辞退する施設・事業所 名称 種類 □ 認定こども園（□幼保連携型・□幼稚園型・□保育所型・□地方裁量型） □ 幼稚園（認定こども園…
2024年3月22日
岐阜市登下校見守り支援サービス提供事業者登録要領 （Word 43.8KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 子育て支援・手当・助成 > 助成・手当・相談
フリガナ 事業所名称 フリガナ 事業所の 代表者氏名 事業所の 所在地 （〒 － ） 連絡先 電話 ＦＡＸ…
2021年5月7日
第1号様式 （Word 21.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
ルの名称等） ３ 事業所名称等 及び所在地 事業所名称 指定(許可)年月日 介護保険事業所番号(医療機関等コード) 所 在 地 計 …
2021年6月22日
第1号様式 障害者総合支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 （Word 30.1KB word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
ルの名称等） ３ 事業所名称等 及び所在地 事業所名称 指定年月日 事業所番号 サービス種別 所 在 地 計 ヵ所 （郵…
2021年6月22日
第2号様式 児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
ルの名称等） ３ 事業所名称等 及び所在地 事業所名称 指定年月日 事業所番号 サービス種別 所 在 地 計 ヵ所 （郵…
2021年5月7日
第2号様式 （Word 16.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
名 ５ 事業所名称等及び所在地 ６ 法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日 ７ 業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８…
2021年6月22日
第4号様式 児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更） （Word word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
の住所、職名 ５、事業所名称等及び所在地 ６、法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日 ７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８…
2021年6月22日
第3号様式 障害者総合支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書（届出事項の変更） （Wo word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
の住所、職名 ５、事業所名称等及び所在地 ６、法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）及び生年月日 ７、業務が法令に適合することを確保するための規程の概要 ８…
2021年7月5日
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 別紙1 （Word 27.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
年 月 日 事業所名称 事業所所在地 会社等法人番号 …
