事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 ＦＡＸ番号 〒 〒 〒 〒 …
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2024年7月17日
夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
2026年5月13日
（例）虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 30.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画について 標記の事項について、下記のとおり改善計画を提出します。 記…
2026年4月22日
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事業所番号 事業所番号 様式第3号（その1）（第6条関係） 一般廃棄物減量計画書 事業用建築物における一般廃棄物の減量及び適正処理に関する指導要…
2026年5月13日
虐待防止措置未実施減算 改善計画書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
（連絡先） （事業所番号） 虐待防止措置未実施減算に伴う改善計画について 標記の事項について、下記のとおり改善計画を提出します。 記…
2021年8月9日
小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
機能型居宅介護 事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 …
2021年8月9日
看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
機能型居宅介護 事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 …
2021年8月9日
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 評価結果提出届兼受理書 （Word 35.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
型訪問介護看護 事業所番号 法人名 事業所名 事業所所在地 担当者名 連絡先 電話 ＦＡＸ 自己評価作成日 年 月 …
2025年4月22日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
対応型共同生活介護 事業所番号 事業所名 所 在 地 〒 管理者名 電話番号 令和 年度 ２ 外部評価を実施しないこととする年度 …
2026年3月12日
地域障害児支援体制中核拠点登録申請書 （Word 21.0KB） word
E-mail： 事業所番号 サービスの種類 適合区分 該当区分に○ １．中核機能強化加算（Ⅰ） ２．中核機能強化加算（Ⅱ） ３…
2022年2月25日
電子メールアドレス連絡票 （Word 35.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
） 事業所名 (事業所番号) （ ） 登録する サービス種別 （○印がついているサービスを登録します） ※予防事業を含みま…
2023年4月3日
地域密着型サービス外部評価実施回数に関する事務取扱要領 （Word 96.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
対応型共同生活介護 事業所番号 事業所名 所 在 地 〒 管理者名 電話番号 令和 年度 ２ 外部評価を実施しないこととする年度 …
2026年4月10日
地域生活支援事業廃止（休止届） 様式第60号 （Word 18.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
予定）年月日 指定事業所番号 移動支援事業 訪問入浴サービス 障害者デイサービス …
2026年4月9日
岐阜市WORK!DIVERSITY奨励金交付申請書 （Word 43.5KB） word
称 雇用保険適用事業所番号（ － － ） 対象労働者の状況 [必須記載欄] 住 所（〒 － ） 岐阜市 氏 …
2021年6月22日
第1号様式 障害者総合支援法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 （Word 30.1KB word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
称 指定年月日 事業所番号 サービス種別 所 在 地 計 ヵ所 （郵便番号 － ） ４ 障害者総合支援法上の該当する条文（事業者…
2021年6月22日
第2号様式 児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書 （Word 29.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
称 指定年月日 事業所番号 サービス種別 所 在 地 計 ヵ所 （郵便番号 － ） ４ 児童福祉法上の該当する条文（事業者の区分…
2023年4月28日
介護保険 介護予防・居宅介護福祉用具購入費支給申請書 （Word 52.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
月 日 登録事業所番号 合計 円 支給決定額※ 円 福祉用具が 必要な理由 …
2026年4月13日
地域生活支援事業登録申請書類 様式第58号 （Word 19.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ > 事業所の指定手続き・体制届等について
指定年月日 指定事業所 番号 移動支援事業 訪問入浴サービス 障害者デイサービス …
2024年4月19日
暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 （Word 25.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
月 日 契約事業所番号 契約事業所名 評価実施者 (サービス管理責任者) 評 価 結 果 当該サー…
2021年7月19日
様式第4号 再開届出書 （Word 33.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
出ます。 介護保険事業所番号 2 1 再開した事業所 名称 所在地 サービスの種類 再開した年月日 年 …
