する文字を残し、他は二重線で消すこと。
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2021年8月27日
様式第40号 指定自立支援医療機関指定申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
定を希望しない部分を二重線で消去すること。 （別紙1） 経歴書 学位 フリガナ 氏名 生年月日 現住所 最終学歴 （ …
2021年8月27日
様式第47号の3 指定自立支援医療機関指定更新申請書（薬局） （Word 19.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
新を希望しない部分を二重線で消去すること。 ※ 「調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無」欄について、直近の指定の申請（指定に係る事項の変更の届出を含む。…
2021年8月27日
様式第39号 指定自立支援医療機関指定申請書（病院または診療所） （Word 37.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
定を希望しない部分を二重線で消去すること。 （記入要領） 1 「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。 2 「担当しようとする医療の種類」は、次…
2021年7月5日
申請様式集 （Word 121.0KB） word
ない書類がある場合は二重線で削除してください。 様式第3号（第7条、第8条関係） 事業計画書 （変更事業計画書） 1 危険住宅の状況 所在地 岐…
2021年8月27日
様式第47号の2 指定自立支援医療機関指定更新申請書（病院又は診療所） （Word 19.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
新を希望しない部分を二重線で消去すること。 ※ 「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の変更の有無」欄について、直近の指定の申請（指定に係る事項の変更の…
2021年8月27日
様式第41号 指定自立支援医療機関指定申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 18.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
定を希望しない部分を二重線で消去すること。 （別紙） 訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法…
2021年8月27日
様式第47号の4 指定自立支援医療機関指定更新申請書（指定訪問看護事業者等） （Word 19.6K word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
新を希望しない部分を二重線で消去すること。 ※ 「職員の定数の変更の有無」欄について、直近の指定の申請（指定に係る事項の変更の届出を含む。）から変更があった場…
