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関係） 保安検査結果報告書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした特定施設 …

様式第68 保安管理組織図 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　 （氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　 作業所長 （事業主） …

　　月　　日 保　安　検　査　申　請　書 　　　　　　 　　　年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 　　　　　　　　　　…

式 １３－９ 保安業務に従事する資格者の資格及び数 事業所の名称　　　　　　　　　　　 必要な保安業務資格者数 …

保安検査申請書 一般 液石 ×整　理　番　号 ×審　査　結　果 ×受理年月日 　　 年　 …

保安検査申請書 冷凍 ×整　理　番　号 ×検　査　結　果 ×受理年月日 　　年　 月 　日 …

様式第1号（高圧ガス保安法関係事務処理要領） 　保安監督者届書 一般 液石 (選任) (解任) ×整理番号 …

関係） 保安検査結果報告書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 検査をした特定施設 …

保安業務計画書 事業所の名称 事業所の所在地 保安業務区分 供給開 始時点 検・調 査 容器交 換…

認可番号 保安教育計画認可申請書 年　　　月　　　日　 岐　阜　市　長　　様 （代表者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　 …

保安検査結果報告書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　 月 　日 検査をした特定施設 及び…

－４ 保安業務以外の業務の種類及び概要 業務の種類 概　　　　　　　　　　　　　要 ＬＰガスに関する業務 …

） 高圧ガス保安協会 保安検査受検届書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 名称（事…

高圧ガス保安協会 保安検査受検届書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　 月 　日 名称（事業所…

保安機関認定申請書 　　　　　　　 　…

指定保安検査機関 保安検査受検届書 冷凍 ×整　理　番　号 ×受理年月日 　　年　 月　 日 名称（事…

関係） 指定保安検査機関 保安検査受検届書 一般 液石 ×整理番号 ×受理年月日 　　　年　　　月　　　日 名称…

保安機関変更届書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　岐　阜　市　長　　様…

保安業務廃止届書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 岐　阜　市　長　 様 …

　　 保安業務委託販売所 事業所の名称 保安業務区分 イ ロ ハ ニ ホ ヘ ト 液化石油ガス販売業者が…