様式 ４５ 入院 結核患者 届出票（岐阜市） 退院 病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…
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2025年7月15日
家族介護慰労金支給申請書 （Word 46.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
の1年間 入 院 状 況 等 世 帯 状 況 続 柄 氏 名 生年月日 職 業 市民税課税状況 個人番号 備 考 …
2025年6月19日
(01)投票用紙等請求書（様式） （Word 25.3KB） word
カテゴリ市政情報 > 選挙 > 参議院議員通常選挙（令和7年7月20日執行）
当日、当病院・施設に入院（入所）中のため、当病院・施設において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定による依頼があったので、別紙の選挙人に代…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポ…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポ…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
１－４ 入院状況 【有床診療所のみ】 〇 △ × － ☆ ①定員を超えて入院させていない。（臨時応急の場合除く）（規則第10条第…
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連携加算(Ⅱ)」は、「協力医療機関連携…
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
年 月 日 □入院 □入院外 療養に要した費用 円 療養の給付を受けることができなかった理由 □ 保険医療機関等でない 受診理由 …
2024年3月13日
避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書（避難行動要支援者名簿登録・個別避難計画作成・計画情報提供 word
了です。 □ 長期入院 下欄の署名欄に署名し、提出をお願いします。 次の質問の当てはまる□に?をつけてください。 【問１】災害が発生して避…
2024年4月18日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
うち入院者数(再掲) ＊発症者数は、初発日からの１日ごとの新規患者発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を…
2024年5月22日
【災害ー3】避難行動要支援者名簿登録等に係る意向調査書 （Word 35.8KB） word
了です。 □ 長期入院 下欄の署名欄に署名し、提出をお願いします。 次の質問の当てはまる□に?をつけてください。 【問１】災害が発生して避…
