様式 ４５ 入院 結核患者 届出票（岐阜市） 退院 病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…
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2026年6月10日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 69.0KB） word
うち入院者数(再掲) ＊発症者数は、初発日からの１日ごとの新規患者発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を…
2026年6月11日
【幼児学童用_付録】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（word） （Word 2.5MB） word
ょ)親(おや)が緊急入院(きんきゅうにゅういん)、死亡(しぼう)、介護(かいご)していた人(ひと)が不在(ふざい)となり、本人(ほんにん)だけで生活(せいかつ)…
2026年6月11日
【幼児学童用_付録】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.2MB） word
いたが、急遽親が緊急入院、死亡、介護していた人が不在となり、本人だけで生活することができなくなった場合、緊急時の対応が必要となります。 担当の相談支援専門員か…
2026年4月24日
【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
医療 緊急入院・手術等に関する同意、付添い人、費用等 例えば…・入院手続き、手術などの医療同意が必要になった時には、○○に確認してください。 …
2026年4月24日
【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 4 word
ょ)親(おや)が緊急入院(きんきゅうにゅういん)、死亡(しぼう)、介護(かいご)していた人(ひと)が不在(ふざい)となり、本人(ほんにん)だけで生活(せいかつ)…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポ…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポ…
2025年9月5日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
うち入院者数(再掲) ＊発症者数は、初発日からの１日ごとの新規患者発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を…
2025年9月10日
家族介護慰労金支給申請書 （Word 45.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
の1年間 入 院 状 況 等 世 帯 状 況 続 柄 氏 名 生年月日 職 業 市民税課税状況 備 考 …
2025年11月25日
診断書 （Word 46.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記のとおり診断する。 医療機関名 所在地 担当医師 …
2025年11月25日
申立書 （Word 75.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
療機関の利用状況 入院 ・ 通院 ・疾病又は障害名（ ） ・身体障害者手帳 級 ・介護保険証 要介…
