様式 ４５ 入院 結核患者 届出票（岐阜市） 退院 病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定…
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2026年6月10日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 69.0KB） word
うち入院者数(再掲) ＊発症者数は、初発日からの１日ごとの新規患者発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を…
2026年6月11日
【幼児学童用_付録】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（word） （Word 2.5MB） word
ょ)親(おや)が緊急入院(きんきゅうにゅういん)、死亡(しぼう)、介護(かいご)していた人(ひと)が不在(ふざい)となり、本人(ほんにん)だけで生活(せいかつ)…
2026年6月11日
【幼児学童用_付録】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.2MB） word
いたが、急遽親が緊急入院、死亡、介護していた人が不在となり、本人だけで生活することができなくなった場合、緊急時の対応が必要となります。 担当の相談支援専門員か…
2026年4月24日
【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
医療 緊急入院・手術等に関する同意、付添い人、費用等 例えば…・入院手続き、手術などの医療同意が必要になった時には、○○に確認してください。 …
2026年4月24日
【支援が必要な人へのインクルーシブ手帳】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 4 word
ょ)親(おや)が緊急入院(きんきゅうにゅういん)、死亡(しぼう)、介護(かいご)していた人(ひと)が不在(ふざい)となり、本人(ほんにん)だけで生活(せいかつ)…
2025年9月5日
感染症に係る集団発生報告書（様式） （Word 73.0KB） word
うち入院者数(再掲) ＊発症者数は、初発日からの１日ごとの新規患者発生数（疑いを含む。症状が継続している患者は含まない。）を…
2025年9月10日
家族介護慰労金支給申請書 （Word 45.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護保険サービスの利用
の1年間 入 院 状 況 等 世 帯 状 況 続 柄 氏 名 生年月日 職 業 市民税課税状況 備 考 …
2025年11月25日
申立書 （Word 75.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
療機関の利用状況 入院 ・ 通院 ・疾病又は障害名（ ） ・身体障害者手帳 級 ・介護保険証 要介…
2025年11月25日
診断書 （Word 46.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響 上記のとおり診断する。 医療機関名 所在地 担当医師 …
2025年1月8日
別紙様式 重要事項説明書 （Word 92.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 申請書ダウンロード（介護保険） > 介護事業所・施設の指定等に関する様式
常時確保し、緊急時に入院を受け入れる体制を確保している協力医療機関と連携している場合」に該当する場合を指し、「協力医療機関連携加算(Ⅱ)」は、「協力医療機関連携…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
１－４ 入院状況 【有床診療所のみ】 〇 △ × － ☆ ①定員を超えて入院させていない。（臨時応急の場合除く）（規則第10条第…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 有・無 入院患者の被ばく防止(1.3mSv／3か月を超えない措置) 有・無 放射線診療従事者等の被ばく防止 被ばく線量測定用具 □ ポケ…
