種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (2) 四種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} (3) 二種混…
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2026年3月25日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種費用助成金交付申請書（様式第1号） （Word 24.0KB word
種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} ・四種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} ・二種混合 { 第1期（初回…
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} ・四種混合 { 第1期（初回1回・初回2回・初回3回・追加）} ・二種混合 { 第1期（初回…
2026年3月23日
【参考様式】長期療養特例 該当理由書 （Word 16.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 感染症・予防接種 > 医療機関のみなさまへ
ｉｂ（ヒブ）感染症（初回１回・初回２回・初回３回・追加） （８） 小児用肺炎球菌感染症（初回１回・初回２回・初回３回・追加） （９） ヒトパ…
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
菌ｂ型（Hib） 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 …
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 2.9MB） word
菌ｂ型（Hib） 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 …
2021年6月22日
介護予防サービス・支援計画書 （Word 51.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
初回・紹介・継続 認定済・申請中 要支援１・要支援２ 事業対象者 介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表） Ｎｏ． …
2021年6月11日
GDS15評価票 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
年 月 日（初回・11回目） 【ＧＤＳ１５評価票】 気持ちが落ち込むことはないですか？ 確認してみましょう！ 以下の１から１５の質問をよんで「は…
2021年6月11日
セルフチェック表 （Word 38.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
年 月 日（初回・11回目） 【セルフチェック評価票】 以下の1から15の質問をよんで「はい」「いいえ」のどちらかに○をつけてください。 名前 …
2022年7月19日
【こどもエコクラブ】JEC登録用紙 （Word 50.6KB） word
カテゴリ観光・文化・スポーツ > イベント・講座 > 環境教育 > こどもエコクラブ
ド（幼児のみ） ※初回は送料無料ですが、追加する場合別途送料がかかります。 ★登録時に応援マニュアルとメンバー手帳を各1冊ずつ お送りします。（無料） …
2025年12月9日
【令和6年4月幼児学童用】 岐阜市サポートブック（word） （Word 706.0KB） word
ザ菌ｂ型（Hib） 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 日 小児 肺…
2021年6月11日
MMSE （Word 22.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
年 月 日 (初回・11回目) 氏 名： ■MMSE(Mini-Mental State Examination…
2025年12月9日
【令和6年4月幼児学童用】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（word） （Word 1.0MB） word
(がた)（Hib） 初回(しょかい)１回目(かいめ) 年(ねん) 月(がつ) 日(にち) ２回目(かいめ) 年(ねん) 月(がつ) 日(にち)…
2021年6月22日
利用者基本情報 （Word 54.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
（ ） 初 回 再来（前 / ） 本人の現況 在宅・入院又は入所中（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ 本人氏名 …
2026年1月22日
【別紙1】 児童対象性暴力等対処規程（ひな型） （Word 62.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
を行うこと。 ロ 初回かつ比較的軽微な不適切な行為である場合は、当該行為を繰り返さないように指導や研修受講命令を行い、注意深くその後の経過観察を行うこと。 …
2021年6月18日
訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書 （Word 24.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
要介護更新認定後、初回の居宅サービス計画を作成した。 要介護度の変更に伴い、訪問回数が基準回数以上となった。 居宅サービス計画を変更し、訪問回数が基準回数…
2021年6月9日
【ページ16】（現在の生活）日常の生活リズム～1週間の予定や行事～ （Word 720.5KB） word
日 備考 ヒブ 初回１回目 年 月 日 ２回目 年 月 日 ３回目 年 月 日 追 加 年 月 日 肺炎球菌 …
2021年7月19日
申請書様式 （Word 55.9KB） word
経費に関する書類 （初回の申請に限る。） ア 償却資産の写真 イ 工事を伴う物品については、工事仕様書及び支出済工事費の費目別の内訳 ウ…
2021年6月18日
様式第12号 即時通報業者登録更新申請書 （Word 34.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 即時通報等の申請・報告様式
表者職・氏名 初回登録年月日 年 月 日 登録番号 第 号 前回登録年月日 年 月 日 遠隔移報受信場所 所在地 名称 …
