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生年月日 生活保護受給期間 ( 年 月 日) 死亡 (申出日 時点) 世帯主 本人 年 月 日 ~ …
生年月日 支援給付受給期間 ( 年 月 日) 死亡 (申出日 時点) 本人 年 月 日 ~ 配偶者 …