業 許可番号 名称 所在地 業務の内容 名称 所在地 兼務する 業務の内容 期間 備考 上記により、兼務の許可を申請し…
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2023年2月3日
管理者兼務許可申請書 様式第1号 （Word 46.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
2025年12月1日
【Word】緊急医療情報カード （Word 71.5KB） word
等 受診している 名称 所在地 電話番号 診療科名・担当医 主な疾患名 医療情報 病 歴 無 ・ 有 （特に、…
2025年2月4日
報告書様式（第2区分） （Word 49.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
業者（法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 …
2025年2月4日
報告書様式（第3区分） （Word 53.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
業者（法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 …
2025年2月4日
報告書様式（第1区分） （Word 45.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 介護保険 > 介護サービス事業者の方へ
業者（法人）概要 名 称 所 在 地 連 絡 先 法人の種別 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数 か所 ２ 代表者 職 …
2025年5月1日
（病院以外）産業廃棄物処理計画書実績報告書 （Word 24.0KB） word
カテゴリ産業・ビジネス > 事業系ごみ > 申請書ダウンロード（産業廃棄物）
業 場 名 名 称 所 在 地 業 種 名 主要生産品 産業廃棄物 管理責任者 氏 名 職 名…
2025年5月23日
軽微変更該当証明書交付申請書 要綱様式第17号の2 （Word 146.5KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 申請書ダウンロード（まちづくり）
録第 号 名称 所在地 ※ 受 付 欄 ※ 決裁年月日 年 月 日 第 号 備考 1 ※印の欄には、記入しないでください…
2025年5月23日
軽微変更該当証明申請書 （Word 143.5KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 申請書ダウンロード（まちづくり）
録第 号 名称 所在地 ※ 受 付 欄 ※ 決裁年月日 年 月 日 第 号 備考 1 ※印の欄には、記入しないでください…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
剤）年月日、診療所の名称・所在地（又は医師の住所・氏名）、調剤した薬剤師名 ②患者に対する与薬や服薬指導は適切に行っている。（H19.…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止後の措置届出書 様式第30号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 廃止した年月日 年 月 日 診療用放射性同位元素による汚染の除…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素廃止届出書 様式第29号 （Word 16.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 廃止した年月日 年 月 日 廃止の理由 廃止した診療用…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届出書 様式第23号 （Word 16.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 変更しようとする年月日 年 月 日 変更の理由 変更しよ…
2025年6月19日
診療用放射性同位元素使用予定届出書 様式第21号 （Word 16.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用粒子線照射装置に関する事項 製作者名 型式 …
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射性同位元素使用器具、診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― エックス線装置に関する事項 製作者名 型式 台数 …
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 診療用放射線照射器具に関する事項 放射性同位元素の種類 …
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
け出ます。 記 名称 所在地 TEL( ) ― 放射性同位元素装備診療機器に関する事項 機器の種類 □ 骨塩定量分析…
2025年6月11日
指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 （Word 26.8KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
名 称 所 在 地 〒 － 岐阜市 電話番号 標ぼうしている診療科名 （保険医療機関のみ記載すること。…
