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い。 □ 日常的に寝たきり状態である。　　 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？…

護保険証　　　　　　要介護 ・ 要支援　　　　 ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 状況 （常態） □　常時看護または介護 □　…

有（　要支援　　／　要介護　　　）　・　□無 手帳等 保管場所： －４－ 00－４－ －６－ 00－６－ ■補装具・日常生活用具の利用状況 年…

有（　要支援　　／　要介護　　　）　・　□無 手帳等 保管場所： －４－ －６－ ■補装具・日常生活用具の利用状況 年月日 種類 年　…

おむつ（子供用） 要介護3以上の認定者 1.99％ 紙おむつ（大人用） 12歳以上から50歳以下の女性 22.1％ 生理用品 　※割合については、…

おむつ（子供用） 要介護3以上の認定者 1.99％ 紙おむつ（大人用） 12歳以上から50歳以下の女性 22.1％ 生理用品 　※割合については、…

i?u d??ng 要介護 Khuy?t t?t 障がい D? ?ng アレルギー U?ng thu?c 服薬 …

―●●●● 理由：要介護４で寝たきりであるため、保護する ことができない。 岐阜　長良 住所： ℡　： 理由： ◎この利用申…

負　傷 妊産婦 要介護 障がい アレルギー 服薬 身体 精神 知的 発達 世帯主 □大丈夫…

い。 □ 日常的に寝たきり状態である。　　 □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【問３】同居のご家族はいますか？…

婦 孕?? 要介護 需介? 身体障碍　　障がい　 アレルギー ?敏 服薬 服? 身体 身体 …

要介護高齢者との続柄 生年月日 　 年…

援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 認定申請中 人 人 人 人 人 人 人 人 う…

9条第１項に規定する要介護認定、同条第２項に規定する要支援認定を受けていたこと若しくは介護保険法施行規則第140条の62の４第２号に該当していたこと又は障害者の…

9条第１項に規定する要介護認定、同条第２項に規定する要支援認定を受けていたこと若しくは介護保険法施行規則第140条の62の４第２号に該当していたこと又は障害者の…

　　２　なし 要介護の者 １　あり　　２　なし 留意事項 契約解除の内容 事業主体から解約を求める場合 解約条項 解約予告期間…

　　の情報及び住所、要介護状態に関する情報、身体障害者手帳に関する情報、家屋の所有者に関す 　　　る情報その他この事業の利用の決定に必要な範囲で申請者に関する…

　　の情報及び住所、要介護状態に関する情報、身体障害者手帳に関する情報、家屋の所有者に関す 　　　る情報その他この事業の利用の決定に必要な範囲で申請者に関する…

要介護認定 要支援 要介護 １・２ １・２・３・４・５ 生年月日 明・大・昭　　年　　月　　日生 性　別 　　 男　・…

要介護度 要支援 １・２ 要介護 １・２・３・４・５ 福 祉 用 具 名 購入金額 （種目名及び商品名） 　 …