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　　 ３　施設利用者数：　　　　　　　　　　　　人　 　　　　　　　　　　　 ４　新規患者発生状況：（感染が疑われる者を含む） 月／日 …

めのツールとしてもご利用(りよう)ください。 ○保護者(ほごしゃ)のみなさまへ 　サポートブックは、ご本人(ほんにん)または保護者(ほごしゃ)が所持(し…

所が必要 ⇒施設を利用したことがある 　　　　　　　　　　　　　　 　 □ヘルパー等居宅での支援が 必要 ●現在…

と電子契約サービスを利用した電子契約の締結を希望します。 また、電子契約の締結に利用するメールアドレスは、次のとおりとします。 　契約件名　　　　　　　…

暴力団又は暴力団員を利用している者 （5）暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、…

出理由 　 利用者に対する対処 （備考） 　1　「法人の種別」欄には、「社会福祉法人」、「医療法人」、「株式会社」、「特定非営利活動法人」等の別を記…

一般送配電事業者との接続供給契約書の写し 〇 〇 ※提出期間（時間）及び提出先は、公告文及び「一般競争入札の共通事項について【電気】」に記載の…

暴力団又は暴力団員を利用している者 (5)　暴力団又は暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し…

等における身分確認に利用することに同意します。 記 　私（当社）は、次のいずれにも該当しません。 （1） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関…

照 ５ 再生資源利用計画書 再生資源利用促進計画書 施工前 コブリス・プラスで作成する。 ６ 解体等工事に係る事前調査説明書面 作業開始…

ードの健康 保険証利用の登録の有無　（資格喪失時は?不要） 社保番号 個　人　番　号 国保年月日 …

暴力団又は暴力団員を利用している者 (5)　暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し…

きれない時は裏面等を利用してください。）） 学　　校　　名 学　部　名 学科・専攻 所在地（市町村） 期　　間 ○で囲む 年　 …

係） 保有個人情報利用停止請求書 　　　年　　月　　日　 （あて先）岐　阜　市　長 （請求者）氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所…

市柳ケ瀬健康運動施設利用者の利便を図るため、自動販売機を設置していること。 (4)施設の点検のため、定期停電及び緊急時等に停電を行うことがある。設置機器等に…

認 ２　閲覧事項の利用の目的 （できる限り具体的に記載すること。） ３　閲覧者の氏名及び住所 申出者と同じ ４　閲覧事項の管理の方法 …

） ２　閲覧事項の利用の目的 （できる限り具体的に記載すること。） ３　閲覧者の氏名及び住所 ４　閲覧事項の管理の方法 （管理体制や廃棄の時期、方法…

） ２　閲覧事項の利用の目的 （できる限り具体的に記載すること。） ３　閲覧者の氏名及び住所 （申出者が国又は地方公共団体の機関である場合にあっては、閲覧者…

理由 3　利用計画（事業計画） 4　使用しようとする期間 5　その他参考となるべき事項

トの連絡、審査にのみ利用します。 (4) 提出いただいた書類などは、原則返却しません。 (5) 当コンテスト事務局から必要に応じて連絡させていただくことがあ…