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故障数量 亡失数量 損傷数量 亡失・故障時の状況 注）亡失・故障に至った経緯をできるだけ詳細に書いてく…

救命講習資器材損傷・亡失・盗難報告書 　（あて先） 　　　　　　消防署長　 報告者　応急手当普及員 認定番号 住所 氏名 電話 …

いこだわり　　□器物破損　　□睡眠障害 □粗暴行為　　□多動・行動停止　　□パニック □突発的な行動　　□感覚過敏・感覚鈍麻 □異食　　□過食　　 □そ…

（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　・　　 個人番号又は 被保…

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

は、自宅建物は大きく損傷をしていないが、断水が継続されることにより自宅での生活し続けることが困難となる度合いを意味する。 　　時間とともに数値は大きくなる。阪…

・　　汚損　　・　　破損 上記のとおり、申請します。 年　　　月　　　日 　　　　　　　　氏名 　　　　　(あて先)　岐阜市長 備考 　1　新し…

壊　　 一部損壊　　 床上浸水　　 床下浸水 生活基??施状况 ライフライン状況 □断水　　□停?　　□煤气停止　　□…

　　□半壊　　□一部損壊　　□床上浸水　　□床下浸水 ライフライン状況 □断水　　□停電　　□ガス停止　　□その他(　　　　　　　) ご家族の …

壊 　 一部損壊 床上浸水 床下浸水 ?i?n n??c ライフライン状況 □C?t n??c □C?t ?i?n □…

でき、収納しやすく、破損しにくいものとしている。 （廃掃法第12条の2第1項、廃掃法施行令第6条の5第1項第1号、廃掃法施行規則第1条…

でき、収納しやすく、破損しにくいものとしている。 （廃掃法第12条の2第1項、廃掃法施行令第6条の5第1項第1号、廃掃法施行規則第1条…

⑩ステッカーが汚損・破損した場合は、管理団体が地域安全推進課に交換を請求することができる。 ４．費用 　ステッカーの交付にかかる費用は岐阜市が負担する。 …

落語高座設営物品破損等報告書 落語高座設営物品を紛失・破損しましたので、次のとおり報告します。 破損等を確認した時刻 　　　　　年　　　月　　　…

（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・西暦　１３・８・１４　 個人…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　…

は、丁重に取り扱い、破損、汚損又は加筆等の行為をしないこと。 ４　議長は、前２項の規定に違反する者に対しては、その閲覧を中止させ、又は閲覧を禁止することができ…