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故障数量 亡失数量 損傷数量 亡失・故障時の状況 注）亡失・故障に至った経緯をできるだけ詳細に書いてく…

救命講習資器材損傷・亡失・盗難報告書 　（あて先） 　　　　　　消防署長　 報告者　応急手当普及員 認定番号 住所 氏名 電話 …

は、丁重に取り扱い、破損、汚損又は加筆等の行為をしないこと。 ４　議長は、前２項の規定に違反する者に対しては、その閲覧を中止させ、又は閲覧を禁止することができ…

（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　・　　 個人番号又は 被保…

壊 　 一部損壊 床上浸水 床下浸水 ?i?n n??c ライフライン状況 □C?t n??c □C?t ?i?n □…

　　□半壊　　□一部損壊　　□床上浸水　　□床下浸水 ライフライン状況 □断水　　□停電　　□ガス停止　　□その他(　　　　　　　) ご家族の …

壊　　 一部損壊　　 床上浸水　　 床下浸水 生活基??施状况 ライフライン状況 □断水　　□停?　　□煤气停止　　□…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・…

（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・西暦　１３・８・１４　 個人…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　…

、認定書を（滅失し、破損し、亡失し、盗み取られ）ましたので、岐阜市文化財保護条例施行規則第6条第2項の規定により再交付を申請します。 記 1　指定文化財…

ス製品、陶磁器その他破損しやすい物品 ウ　記念品、報奨品その他の報償用物品 (2)　消耗品　1回又は短期間の使用により消費される性質の物、1回又は短期間の使…

いこだわり　　□器物破損　　□睡眠障害 □粗暴行為　　□多動・行動停止　　□パニック □突発的な行動　　□感覚過敏・感覚鈍麻 □異食　　□過食　　 □そ…

でき、収納しやすく、破損しにくいものとしている。 （廃掃法第12条の2第1項、廃掃法施行令第6条の5第1項第1号、廃掃法施行規則第1条の11） …

落語高座設営物品破損等報告書 落語高座設営物品を紛失・破損しましたので、次のとおり報告します。 破損等を確認した時刻 　　　　　年　　　月　　　…

配管又は充てんホース破損を防止 する機能を有する構造であること。 液面計 13号 □ 容器には、液面計を設けること。 温度計 …

） □ 破損防止措置 □ 自動式及び手動式の止め弁の設置 バルブ ２号 ソ □ ２以上のバルブを設け、一は貯槽の直近に設 …

及び空気配管の変形、破損のおそれ 管の露出等により変形や破損のおそれはないか。 かさ上げの状況 バルブ操作などの維持管理が容易に行うことができるか。 …

雷撃、風圧等により損傷が生じないよう堅固に設置してあるか。 適・否 支線は支持点において避雷導線に接続してあるか。 適・否 接地電極 避…

材質記号 底弁損傷防止方法 引張り強さ N/? 接地導線 有（長さ　　m）・無 板 厚 胴板 ㎜ 緊　結　装　置 緊締金…