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（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　・　　 個人番号又は 被保…

・　　汚損　　・　　破損 上記のとおり、申請します。 年　　　月　　　日 　　　　　　　　氏名 　　　　　(あて先)　岐阜市長 備考 　1　新し…

は、自宅建物は大きく損傷をしていないが、断水が継続されることにより自宅での生活し続けることが困難となる度合いを意味する。 　　時間とともに数値は大きくなる。阪…

いこだわり　　□器物破損　　□睡眠障害 □粗暴行為　　□多動・行動停止　　□パニック □突発的な行動　　□感覚過敏・感覚鈍麻 □異食　　□過食　　 □そ…

壊 　 一部損壊 床上浸水 床下浸水 ?i?n n??c ライフライン状況 □C?t n??c □C?t ?i?n □…

壊　　 一部損壊　　 床上浸水　　 床下浸水 生活基??施状况 ライフライン状況 □断水　　□停?　　□煤气停止　　□…

　　□半壊　　□一部損壊　　□床上浸水　　□床下浸水 ライフライン状況 □断水　　□停電　　□ガス停止　　□その他(　　　　　　　) ご家族の …

⑩ステッカーが汚損・破損した場合は、管理団体が地域安全推進課に交換を請求することができる。 ４．費用 　ステッカーの交付にかかる費用は岐阜市が負担する。 …

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

も、ベスト等に汚損・破損等がある場合は交換いたします。 ・ベストのXXLは、胸囲140、肩幅50、丈78の大きさが必要な場合にお選びください。 　 0…

ス製品、陶磁器その他破損しやすい物品 ウ　記念品、報奨品その他の報償用物品 (2)　消耗品　1回又は短期間の使用により消費される性質の物、1回又は短期間の使…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　…

（申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・西暦　１３・８・１４　 個人…

3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・…

でき、収納しやすく、破損しにくいものとしている。 （廃掃法第12条の2第1項、廃掃法施行令第6条の5第1項第1号、廃掃法施行規則第1条…

でき、収納しやすく、破損しにくいものとしている。 （廃掃法第12条の2第1項、廃掃法施行令第6条の5第1項第1号、廃掃法施行規則第1条…

） □ 破損防止措置 □ 自動式及び手動式の止め弁の設置 バルブ ２号 ソ □ ２以上のバルブを設け、一は貯槽の直近に設 …

配管又は充てんホース破損を防止 する機能を有する構造であること。 液面計 13号 □ 容器には、液面計を設けること。 温度計 …

材質記号 底弁損傷防止方法 引張り強さ N/? 接地導線 有（長さ　　m）・無 板 厚 胴板 ㎜ 緊　結　装　置 緊締金…