核に関する 既往の医療 年 月～ 年 月 ＩＮＨ ＲＦＰ ＰＺＡ ＳＭ ＰＡＳ その他（ ） …
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2024年5月22日
【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9KB） word
療機関・電話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 …
2021年7月27日
（様式4）避難者個人シート （Word 32.4KB） word
□とろみ使用 既往歴 禁食 □なし□あり（内容：） その他 アレルギー □なし□あり（内容：） 服薬 □なし□あり（内容：） …
2026年3月10日
利用申込書 （Word 75.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
留意事項 既 往 症 が ある・ない ある場合は具体的に 発達支援（親子教室や幼児支援教室、児童発達支援等）を利用…
2026年3月10日
利用申込書（記入例） （Word 87.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
携行させている。 既 往 症 が ある・ない ある場合は具体的に ぜんそく 発達支援（親子教室や幼児支援教室、児童発達支援等…
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 2.9MB） word
（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） －２－ …
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】 岐阜市サポートブック（word） （Word 2.7MB） word
（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 本人との続柄 特記事項（例えば…就労時間、既往歴、支援者について等） 氏名 …
2022年8月16日
Net119（登録・変更・廃止）申請書ワード形式 （Word 41.0KB） word
の電話番号 備考（既往歴など） ５ 緊急連絡先 緊急 連絡先 フリガナ 本人との関係 ①電話番号 ②ＦＡＸ番号 氏名 ③…
2022年7月12日
（別添9）「医療法人の附帯業務について」（平成19年3月30日医政発0330第53号）別表（抄） 【 word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
法人の附帯業務に係る既往通知（別記）については、本通知で包括したため廃止する。 記 第１ 改正の趣旨 医療サービスと福祉・住居サービスの融合により…
2021年6月22日
利用者基本情報 （Word 54.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く） 年月日 病名 医療機関・医師名 （主治医・意見作成者に☆）…
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
産別 ③妊産婦の既往疾患の有無及びその経過 ④今回妊婦の経過、所見及び保健指導の要領 ⑤妊娠中医師による健康診断受診の有無（結核、性病に関する検査を…
