医療機関名 診療科 主治医 病気・症状 通院状況 …
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診療所・歯科診療所自主点検表 点検年月日 年 月 日 医療機関名等 医療機関名: 所 在 地: 電話番号: 開設者氏名 点…
話番号 既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 …
月) 医療機関名 診療科目 電話番号 主治医 治療歴 病名または症状と治療内容(受診の際の記録) 初診日 <常用薬:毎日飲んでいる薬> 薬…
41条の規定に基づく診療報酬により、同法の定めるところにしたがって、同法による医療を担当します。 記 年 月 日 病院又は診療所(薬局…
日 病院又は診療所(薬局)の所在地 〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、主たる事務所…
日 病院又は診療所(薬局)の所在地 〒 病院又は診療所(薬局)の名称 病院又は診療所(薬局)の開設者住所 〒 (法人の場合は、…
況、感染拡大防止策、治療・予防投薬、処置・環境消毒、職員の就業制限等。紙面が足りない場合は、別紙に記入してください。) 参考様式(記入例) *利…
・・3 Ⅱ 治療が必要な被災動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・4 Ⅲ 逸走動物の救援・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・…
病院(診療所・助産所)開設許可(届出)事項変更届 病院(診療所・助産所)の開設許可(届出)事項の一部を変更したので、医療法施行令第4条第1項(…
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 放射性同位元素装備診療機器装備届出書 下記のとおり放射性同位…
病院(診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届 開設者が死亡した(失そうの宣告を受けた)ので、医療法第9条第2項の規定により次のとおり届け出ます…
病院(診療所・助産所)休止(廃止、再開)届 病院(診療所・助産)を休止(廃止、再開)したので医療法第9条第1項の規定により次のとおり届け出ます…
若しくは管理し、又は診療所等に勤務している場合 本施設と同時に助産所を開設しようとする場合 5 管理者 現住所 電話( ) …
診療所開設届 診療所を開設したので、医療法第8条の規定により次のとおり届け出ます。 1 診療所の名称 2 開設の場所 …
病院(診療所・助産所)開設届 年 月 日付け 指令 第 号をもって開設許可になった病院(診療所・助産所)を開設したので…
市保健所長 病院(診療所)の名称・住所 管理者氏名 診療用放射性同位元素 …
診療所開設許可申請書 診療所の開設の許可を受けたいので、医療法第7条第1項の規定により次のとおり申請します。 1 名称 …