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係) 　　　　 浄 化 槽 工 事 チ ェ ッ ク リ ス ト 検　　　査　　　項　　　目 チ　ェ　ッ　ク　の　ポ　イ　ン　ト 欄 流入管…

号(第三条関係) 浄化槽設置届出書 年　　月　　日　　 岐阜市長　　殿 設置者の住所 氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名) …

号(第四条関係) 浄化槽変更届出書 年　　月　　日　 都道府県知事(保健所を設置する市又は特別区にあつては、市長又は区長) 殿 特定行政庁 …

(第１５条関係) 浄化槽清掃実績報告書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 　 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の…

5条第1項関係) 浄化槽使用開始報告書 　　年　　　月　　　日 (あて先)岐阜市長 住所及び氏名（法人にあっては、主たる　　 事務所の所在地、名称及び…

　　　 岐阜市浄化槽設置整備事業補助金申込書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 申請者　　　　　　　　　　　　　　　 住所　　　　　…

号（第3条関係） 浄化槽保守点検業登録申請書 登録の種類 新規・更新 ＊岐阜市長登録　第　　号 ＊　　年　　月　　日登録 　　年　　月　　日…

第九条の五関係） 浄化槽使用廃止届出書 年　　　月　　　日 岐阜市長　　　殿 届出者 住所 氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　…

第九条の四関係） 浄化槽使用再開届出書 年　　　月　　　日 岐阜市長　　　殿 届出者 住所 氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　…

第九条の三関係） 浄化槽使用休止届出書 年　　　月　　　日 岐阜市長　　　殿 届出者 住所 氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　…

(第１２条関係) 浄化槽保守点検契約状況報告書 　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 岐阜市長登録第　　　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる…

5条第3項関係) 浄化槽管理者変更報告書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 　住所及び氏名 (法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表…

号(第7条関係) 浄化槽清掃業許可申請書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 申請者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名) …

（第12条関係） 浄化槽保守点検業務実績報告書 　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 岐阜市長登録第　　号 住所及び氏名(法人にあっては、主たる事務…

様式第14号の2 浄化槽最終清掃日決定通知書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 …

条の2関係） 浄化槽保守点検業者登録簿謄本交付・閲覧請求書 　　　　年　　月　　日 （あて先）岐阜市長 請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　…

(第１２条関係) 浄化槽清掃業廃業等届出書 年　　　月　　日 （あて先）岐　阜　市　長 　　　　　　　　　　　　　届出者　住所及び氏名（法人にあ…

号(第６条関係) 浄化槽保守点検業者登録事項変更届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 (法人にあっては、名称及び代表者の氏名) …

号(第８条関係) 浄化槽保守点検業廃業等届出書 　　年　　月　　日 (あて先)岐阜市長 届出者 届出者 住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　…

様式 下水道　・　浄化槽　・　その他（ 　 ） 数 階 ヶ所・ 　 階 ヶ所・ 　 階 ヶ所 　計　　ヶ所 貯 湯…