、ご本人の医療情報の漏洩等セキュリティ上のリスクが生じることはありません。 ※ なお、健康保険証の利用登録を解除した後も、再度利用登録の手続を行うことは可能で…
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2024年12月25日
記載例 マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 （Word 50.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険証について
2024年12月25日
記載例（代理人） マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 （Word 51.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険証について
、ご本人の医療情報の漏洩等セキュリティ上のリスクが生じることはありません。 ※ なお、健康保険証の利用登録を解除した後も、再度利用登録の手続を行うことは可能で…
2024年12月25日
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除の申請書 （Word 42.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 国民健康保険証について
、ご本人の医療情報の漏洩等セキュリティ上のリスクが生じることはありません。 ※ なお、健康保険証の利用登録を解除した後も、再度利用登録の手続を行うことは可能で…
2024年3月13日
予防規程の作成例（セルフ、単独荷卸し） （Word 31.9KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 危険物関係
給油所 １．漏洩、火災の発生時の連絡 移動タンク貯蔵所の危険物取扱者は、荷卸しを中止し、初期対応を行うとともに、下記の業務を行う。 ① 所轄消防機関…
2024年3月13日
予防規程の作成例（セルフ、荷下ろし中の給油、携帯電子機器の追加、単独荷卸し） （Word 31.5K word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 危険物関係
給油所 １．漏洩、火災の発生時の連絡 移動タンク貯蔵所の危険物取扱者は、荷卸しを中止し、初期対応を行うとともに、下記の業務を行う。 ① 所轄消防機関…
2024年4月3日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 20.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含まない。)が1／1,000 以下・超える 照射終了直後の不必要な放射線を低減するための防護措置 有・…
2024年4月3日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
利用線錐に対する漏えい線量の割合(中性子線を含まない。)が1／1,000 以下・超える 照射終了直後の不必要な放射線を低減するための防護措置 有・…
2024年4月3日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 28.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
無 排液の漏れにくい構造 適・否 排液が浸透しにくく、腐食しにくい材料 適・否 排液処理槽 構造 排液の採取 可・不可 …
2024年7月1日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 435.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
× － ☆ ①漏洩線量測定の測定を、6か月を超えない期間ごとに1回以上実施している。 （規則第30条の22第1項） ☆ ②漏洩線量測定の記録…
2024年7月24日
別添5_（様式4）ポリファーマシー対策の推進に関する連携協力協定書（広島市） （Word 21.2K word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（薬務）
第三者に提供若しくは漏洩し、又は第1条の目的外に利用してはならない。 2 甲等は、本協定が終了した後も、前項に定める秘密保持の責務を負うものとする。 (協定…
2024年8月13日
76条申請書一式 （Word 66.4KB） word
カテゴリ市政情報 > まちづくり（都市計画・都市整備） > 区画整理
界線、離隔寸法の記入漏れはありませんか。場合によっては構造計算書等をご教示願う場合があります。 離隔寸法は壁面からではなく、軒先や玄関ポーチ等から、境界線への…
2023年5月17日
【別添9】守秘義務誓約書 （Word 21.3KB） word
。）に対して開示又は漏洩しないよう守秘義務を負うことを誓約します。 また、開示情報を本プロポーザルへの参加目的以外で使用しないこと、本プロポーザル終了後、提供…
2023年9月4日
特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（様式28－3） （Word 180.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > ガス関係 > 液化石油ガス保安法
の設置 漏えい 19条4号 □バルク容器は、漏えいがないものであること。 監視システム 19条5号 □ガス漏れ検知器を設け、漏え…
2023年9月4日
特定供給設備の技術上の基準に関する説明書（様式28－2） （Word 131.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > ガス関係 > 液化石油ガス保安法
算書添付 漏えい検知警報器 ２号 ナ 検知箇所 箇所 ※図面添付 静電気の防止 ２号 ラ □ 貯槽に…
2023年8月17日
保安業務計画書（様式13） （Word 40.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > ガス関係 > 液化石油ガス保安法
個 漏えい検知液 個 緊急工具類 …
2023年9月4日
保安業務用機器保有数算定表（3）（様式13－14） （Word 37.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > ガス関係 > 液化石油ガス保安法
3 漏えい検知液 4 緊急工具類 5 一酸化炭素測定器 6 ボーリングバ…
2024年2月20日
地下タンク貯蔵所構造設備明細書 （Word 18.0KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 危険物関係
直埋設 ・ 漏れ防止 タンクの種類 鋼製タンク・強化プラスチック製二重殻タンク・鋼製二重殻タンク 鋼製強化プラスチック製二重殻タンク タンクの構…
2024年2月20日
地下貯蔵タンク等の在庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 （Word 17.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 危険物関係
庫の管理及び危険物の漏えい時の措置に関する計画届出書 年 月 日 岐 阜 市 長 様 届 出 者 …
2024年2月20日
休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 （Word 18.7KB） word
カテゴリくらし・手続き > 消防・救急 > 申請書ダウンロード（消防・救急） > 危険物関係
止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 年 月 日 殿 申 請 者 …
