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様式第１号 特別管理産業廃棄物 管理責任者設置（変更）報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 　（あて先） …

三関係） 特別管理産業廃棄物処理業　　　届出書 　　年　　月　　日 （あて先）　岐　阜　市　長 …

（第１面） 特別管理産業廃棄物処理業の 事業範囲変更許可申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐　阜　市　長 …

（第１面） 特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書 　　年　　月　　日 （あて先）岐　阜　市　長 …

様式第１号 特別管理産業廃棄物 管理責任者設置（変更）報告書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○○年○○月○○日 　（あて先） …

等） 特別管理産業廃棄物の有害特性 （該当するものがあれば○印） （１）発生量（以下ｔ／年） Ｈｇ　Ｃｄ　Ｐｂ　Ｃｒ　Ａｓ　ＣＮ　ＰＣＢトリク…

棄物は廃棄物処理法の特別管理産業廃棄物に該当し、処理がなされるまで法に定められる「特別管理産業廃棄物保管基準」にしたがって保管する必要があります。 また、保管…

　　　　　年度） 特別管理産業廃棄物 年　　月　　日 － 処分業（中間処理・最終処分） － 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

（○○○○年度） 特別管理産業廃棄物 ○○○○年●●月××日 － 処分業（中間処理・最終処分） － 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　…

× － 　 ☆ 「特別管理産業廃棄物管理責任者」は選任されている。（廃掃法第12条の2第8項、第9項） ・・・医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助…

産業廃棄物の種類 １特別管理産業廃棄物（　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２その他の産業廃棄物（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 運搬又は処分を委託…

産業廃棄物の種類 １特別管理産業廃棄物（　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２その他の産業廃棄物（　　　　　　　　　　　　　　　　　） 運搬又は処分を委託…

産業廃棄物処理業又は特別管理産業廃棄物処理業の許可を受けるにあたり、当該処理業の実施に関し優れた能力及び実績を有する者の基準に適合（優良基準適合）と認定を受けた…

特別管理産業廃棄物 血液等 血液、血清、血漿、体液、血液製剤　　等 血液等が付着した鋭利なもの 注射針、メス、試…

　　　　　　　） 特別管理産業廃棄物管理責任者　　有　・　無 …

特別管理産業廃棄物 血液等 血液、血清、血漿、体液、血液製剤　　等 血液等が付着した鋭利なもの 注射針、メス、試…

取り扱う産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び運搬量等 (特別管理) 産業廃棄物 の　種　類 運搬量 (t/月又は ｍ3/月) 性　状 …

管事業場の所在地 特別管理産業廃棄物管理責任者の資格のある方を記入 00特別管理産業廃棄物管理責任者の資格のある方を記入 00岐阜市今沢町○丁目×番地 …

しようとする場合 特別管理産業廃棄物に該当するか否かを判定できる試験 ロ　廃油、ばいじん、燃え殻又は汚泥の最終処分を委託しようとする場合 特別管理産業廃棄…

場の所在地 特別管理産業廃棄物管理責任者の職名及び氏名 電話番号 保管の場所 番号 廃棄物の種類 廃棄物の型式等 量 …