電話 岐阜市犯罪被害者等支援金（遺族支援金）支給申請書 岐阜市犯罪被害者等支援金支給要綱第8条第1項の規定により、次のとおり遺族支援金の支給を申請…
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2021年7月5日
様式第2号（岐阜市犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書） （Word 19.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 防犯・交通安全・消費生活 > 防犯
電話 岐阜市犯罪被害者等支援金（重傷病支援金）支給申請書 岐阜市犯罪被害者等支援金支給要綱第8条第2項の規定により、次のとおり重傷病支援金の支給を…
2021年7月5日
様式第4号（岐阜市犯罪被害者等支援金請求書） （Word 13.1KB） word
カテゴリくらし・手続き > 防犯・交通安全・消費生活 > 防犯
岐阜市犯罪被害者等支援金請求書 年 月 日付け 第 号で支給決定があった犯罪被害者等支援金について、岐阜市犯罪被害者等支援金…
2025年11月25日
就労証明書（記入例） （Word 46.5KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
があります。また、犯罪となる可能性もありますので絶対に無断作成等はしないで下さい。 兄弟姉妹で入会を希望する場合は、複数名…
2025年11月25日
就労証明書（令和8年度） （Word 40.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
があります。また、犯罪となる可能性もありますので絶対に無断作成等はしないで下さい。 岐阜市放課後児童クラブ用
2025年12月12日
仕様書 （Word 28.5KB） word
紙幣識別装置により犯罪防止に万全を尽くすものとする。 (4)水道を必要とする機器は、施設管理上、不可とする。 (5)「物件個別明細書」の特記事項欄に記載…
2026年1月22日
【別紙2】 意向確認書面作成例 （Word 120.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
防止法に基づく 犯罪事実確認に関する意向確認書面 ※ 本書面は、あくまでこども性暴力防止法に基づく犯罪事実確認に関する書面として取り交わすものであり…
2026年1月22日
【別紙11】 本人通知の整理表 （Word 22.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
防止法で規定される犯罪事実確認記録等に関する重大事態の報告及び本人通知の整理表 ?特定性犯罪事実の 記載の有無 有り 無し 個人データ又は…
2026年1月22日
【別紙10】 情報管理規程ひな型（3）（記録保存あり） （Word 86.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
者を含む複数名が、犯罪事実確認記録等を通じて、従事者の犯歴情報を確認し、こども性暴力防止法関連システム以外にも犯罪事実確認記録等の記録・保存等を行う場合】 …
2026年1月22日
【別紙1】 児童対象性暴力等対処規程（ひな型） （Word 62.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
条（不同意性交等）の罪に当たる行為、児童福祉法（昭和22年法律第164号）第34条第１項第６号の淫行罪に当たる行為及び条例により禁止される性交等に当たる行為を含…
2026年1月22日
【別紙8】 情報管理規程ひな型（1）（責任者1名記録保存なし） （Word 67.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
連システム上のみで犯罪事実確認書を確認し、それ以外では犯罪事実確認記録等の記録・保存等を行わない場合】 ※ 本ひな型は最低限求められる措置をベースに記載してい…
2026年1月22日
【別紙3】 募集要項・求人票参考例 （Word 45.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
所）の場合 犯罪事実確認の結果、従事者に特定性犯罪前科があることが確認された場合などは、防止措置として、従事者の配置転換や業務範囲の限定、内定取消しや試用…
2026年1月22日
【別紙5】 就業規則参考例 （Word 57.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
条（不同意性交等）の罪に当たる行為、児童福祉法（昭和22年法律第164号）第34条第１項第６号の淫行罪に当たる行為及び条例により禁止される性交等に当たる行為を含…
2026年1月22日
【別紙9】 情報管理規程ひな型（2）（記録保存なし） （Word 79.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
連システム上のみで犯罪事実確認書を確認し、それ以外では犯罪事実確認記録等の記録・保存等を行わない場合 】 ※ 本ひな型は最低限求められる措置をベースに記載して…
2026年2月25日
【別紙4】 誓約書・内定通知書参考例 （Word 38.7KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 障がい福祉 > 障がい福祉事業所の方へ
書を通して、特定性犯罪前科の有無等を書面等で明示的に確認することが適当です。 ○ なお、法施行後は、以下の記載の参考例のうち、「令和８年12月25日までに施行…
2026年3月6日
令和8年度パートタイム会計年度任用職員(支援員・支援補助員)採用試験実施要領 （Word 82.5K word
カテゴリ市政情報 > 人事・採用 > 職員採用 > 令和8年度 職員採用 > 令和8年度 採用試験（パートタイム会計年度任用職員）
エ 特定性犯罪の前科がある者（令和８年１２月２５日施行予定のこども性暴力防止法に基づき、特定性犯罪事実該当者は業務に従事できません） ※採用後、岐…
2026年3月30日
（令和8年度用）就労証明書 （Word 40.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
があります。また、犯罪となる可能性もありますので絶対に無断作成等はしないで下さい。 岐阜市放課後児童クラブ用
2025年7月1日
薬局製剤製造販売業許可申請書 様式第九 （Word 50.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 薬局製剤製造販売業・薬局製剤製造業に関する手続き
3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した…
2025年7月1日
店舗販売業許可申請書 様式第七十六 （Word 46.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 薬局、医薬品販売業 > 医薬品販売業に関する手続き
3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した…
2025年7月1日
高度管理医療機器等販売業、貸与業許可申請書 様式第87 （Word 44.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 薬務 > 医療機器販売業、貸与業 > 高度管理医療機器等販売業、貸与業に関する手続き
3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した…
