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1 ふりがな （申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 生年月日 昭・平・令・西暦　　　・　　・　　 個…

1 ふりがな （申請理由） 1．カード紛失　2．カード返納　3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　…

ぎふ　さくら （申請理由） 1．カード紛失　2．カード返納　3．介助　　　　4．破損　 5．汚損　 6．紛失　　　　　　　　7．その他（　　　　　　　　　…

ぎふ　さくら （申請理由） 1．破損　2．汚損　3．紛失 4．その他（　　　　　　　　） 氏名 岐阜　さくら 生年月日 昭・平・令・西暦　１３・…

流の理由　　　　　　申請理由を記入してください。 例 ： 自動式車両洗浄施設を屋外設置し、車両洗浄に使用した排水を下水道に流しますが、屋根の設置が困難であり雨…

用の理由　　　　　　申請理由を記入してください。また、受益者負担金相当 額、区域外排水施設についても記述してください。 例 ： 附近まで（前面道路に）下水道…

　　　　 申請理由 （番号） （具体的な理由） 　理由番号：①工作物に一体性若しくは連続性が認められる工事、②施工にあたり相互に…

　□　再講習　） 申請理由 　□亡失　　□滅失　　□汚損　　□破損　　□氏名変更 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ふりがな 　…

　□　再講習　） 申請理由 　□亡失　　□滅失　　□汚損　　□破損　　□氏名変更 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ふりがな 　…

㎡） ３　申請理由　　 ４　施工期間　　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日 （原則として施工予定日の２週間前迄に申請）…

　　　　（電話） 申請理由 認定証発行消防本部(局)名 認定証番号 認定証取得日 　　　　　　　年　　　　月　　　　日 認定証有効期限 …

所在地） ３　申請理由区分 　ア　旅館業法（昭和２３年法律第１３８号）第３条の規定による営業の許可 　イ　旅館業法施行規則（昭和２３年厚生省令第２８号…

ない 　　 ４　申請理由 　□　住宅宿泊事業法（平成29年法律第65号）第３条第１項の規定による届出 　□　住宅宿泊事業法（平成29年法律第65号）第３…

減免額 申請理由 ※　返還を申請する場合は、使用料を納付したことを証する書面を添付してください。

使用の場所 申請理由 備考 1　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載する…

　　　　　　　 減免申請理由 減免申請額 　　　　　　　　 減免決定額 　　　　　　　　 ※ ※備考 徴収額 　　　　　　　　 ※　　 ※…

　　 証明申請理由　　□ 育児休業給付の支給対象期間の延長申請のため 　　　　　　　　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） …

年　月　頃　 延長申請理由 ※ 結核に関する 　 既往の医療 　　　　年　　　月～　　　年　　　月　　　ＩＮＨ　　　ＲＦＰ　　　ＰＺＡ　　…

　　　　　円 減免申請理由 減免申請額 　　　　　　　　円 減免決定額 　　　　　　　　円 ※ ※備考 徴収額 　　　　　　　　円 ※　…

　　　　　円　 減免申請理由 減免申請額 　　　　　　　 減免決定額 ※ ※　備考 徴収額 ※ ※欄は、記入しないこと。