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2026年6月23日

【参考様式】長期療養特例 該当理由書 (Word 21.8KB) word

事情の内容 (疾病名) (該当理由) (予防接種不適当要因が生じた日)     年    月    日     (予防接種不適当要因が…

2024年4月1日

岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 (Word 19.8KB) word

いと判断する理由 疾病名 理由  □ 骨髄移植手術 □ その他(                    ) (移植)手術日   年   月   日…

2023年3月22日

人工呼吸器等装着者認定証明書 (Word 21.6KB) word

者証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等  人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者に…