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小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　…

小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―…

） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―…

小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 …

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法…

小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和７年度を指し、直近２か年度とは令和６年度から令和７年度までを指し、直近…

令和１１年度岐阜市民病院医療材料管理業務委託 　業　務　場　所　　　岐阜市鹿島町７丁目１番地 　　上記の金額をもって入札いたします。 …

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和７年度を指し、直近２か年度とは令和６年度から令和７年度までを指し、直近…

様式第2-3号） 病床数300床以上の病院で、医療材料にかかるＳＰＤ業務を受託した実績があることがわかる契約書等の写しを添付すること（業務名、病床数、契約期間…

期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期予防接種に関する 特例措置対象者該当理由書 予防接種法施行令第三条第2項の規定に基づき長期にわたり療養を必要と…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和７年度を指し、直近２か年度とは令和６年度から令和７年度までを指し、直近…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和７年度を指し、直近２か年度とは令和６年度から令和７年度までを指し、直近…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和７年度を指し、直近２か年度とは令和６年度から令和７年度までを指し、直近…

　　　　　　　　　　病院・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　管理者・施設長名　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　…

先(さき)～ ●●病(びょう)院(いん) 普(ふ)段(だん)利(り)用(よう)している医(い)療(りょう)施(し)設(せつ) 安全(あんぜん)な身(み)内…

事前避難先～ ●●病院 普段利用している医療施設 安全な身内・知人の家など ※台風当日※ 高齢者等避難 水害が想定される 地域にお住いの場合↓ …