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小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―…

小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 …

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法…

小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日…

) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 …

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　…

療育手帳、 指定難病および小児慢性の特定医療費受給者証 または証するもの　 手帳等(※)を 所持している人数 人 人 人 （⑦以外で…

月　　日 □ 難病 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 …

月　　日 □ 難病 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 【診断名】 年　　月　　日 年　　月　　日 …

歴(ちりょうれき) 病名(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょ…

治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

とき、救急隊や搬送先病院は、 右記の情報を活用してください。 　　　年　　　月　　　日 記入 医療機関等 受診している 名称 所在地 電話番号 診療…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

者（父親、母親）が疾病、介護等が理由で、昼間家庭にて児童を保護できない場合、診断書または証明する書類（介護保険証、障がい者手帳等）及び申立書を添付してください。…

・ 女 ） 傷　病　名 症　　　状 治療期間 通　院 　　　月 ・ 週　　　　　　　　回 入　院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…

院 ・ 通院 ・疾病又は障害名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ・身体障害者手帳　　　　　級 ・介護保険証　　　　　　要介護 ・ 要支援　　　　…

者（父親、母親）が疾病、介護等が理由で、昼間家庭にて児童を保護できない場合、診断書または証明する書類（介護保険証、障がい者手帳等）及び申立書を添付してください。…