本文へ

小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―…

) 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 児童 フリガナ 　 性別 生年月日 氏名 　 男・女 　　　　年　　月　　日 住所 …

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　…

小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 …

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法…

小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

特別給食対応（腎臓病食等） 1　有　(　　　　　　　　　　　)　2　無 食堂又はランチルーム　　 1　有　2　無 低学年 中学年 …

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

発達障害 ・難　　病 ・そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 3　助言等を求める内容（具体的に記入すること。） …

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

度 　年次有給休暇、病気休暇有（要綱による） 　年次有給休暇、病気休暇有（要綱による） 報酬 区分A 月額140,600円（午後6時15分まで） 区分…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

会委員長　様 病院名・施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 不在者投票管理者名 （病院長名・施設長名）　　　　　　　　　　（押印不要）…

区補欠選挙の当日、当病院・施設に入院（入所）中のため、当病院・施設において投票する見込みであり、公職選挙法施行令第５０条第４項の規定による依頼があったので、別紙…

　　日 岐阜市病院事業管理者 様 　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　…