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小児慢性特定疾病登録者証再交付申請書 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―　　　　…

） 小児慢性特定疾病医療費支給認定変更届出書 受診者 フリガナ 　 生年月日 氏名 　 　　　　年　　月　　日 住所 　〒　　　　―…

小児慢性特定疾病登録者証申請書（新規・更新） 要支援者 フリガナ 生年月日 氏名 　　年　　月　　日 住所 〒　　　　―…

小児慢性特定疾病指定医辞退届 年　　　月　　　日 　（あて先）岐阜市長 届出者　 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　　 …

小児慢性特定疾病指定医変更届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 　 指定医番号 　 指定医氏名　　　　　　　 　児童福祉法…

小児慢性特定疾病指定医指定（新規・更新）申請書兼経歴書 （あて先）岐阜市長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（新規・更新）申請書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険薬局　　　　　…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定（休止・廃止・再開・その他）届出書 該当するものに○をつけてください。 保険医療機関（病院・診療所）　　　　　保険…

指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退届出書 年　　月　　日 　（あて先）岐阜市長 開設者等 住所　　　　　　　　　 　 氏名　　　　　　　…

者、アレルギー、糖尿病等の慢性疾患）に配慮した食料品であること 　＜備蓄の具体例＞ 　　　備蓄に適した食糧の具体例は下記のとおり。栄養バランスや好み、家…

告し、小児慢性特定疾病医療費支給認定を申請します。また公的年金等の収入金額、合計所得金額については岐阜市が情報を取得することに同意します。 障害基礎年金その他…

者、アレルギー、糖尿病等の慢性疾患）に配慮した食料品であること 　＜備蓄の具体例＞ 　　　備蓄に適した食糧の具体例は下記のとおり。栄養バランスや好み、家…

度 　年次有給休暇、病気休暇有（要綱による） 　年次有給休暇、病気休暇有（要綱による） 報酬 区分A 月額148,600円（午後6時15分まで） 区分…

?小児慢性特定疾病の医療費助成・登録者証の申請における 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書 厚生労働大臣　　殿 私は、下記の説明を読み…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

者を変更できるのは、病気、死亡、退職等の極めて特別な場合に限る。 ・直近１か年度とは令和６年度を指し、直近２か年度とは令和５年度から令和６年度までを指し、直近…

発達障害 ・難　　病 ・そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 3　助言等を求める内容（具体的に記入すること。） …

特別給食対応（腎臓病食等） 1　有　(　　　　　　　　　　　)　2　無 食堂又はランチルーム　　 1　有　2　無 低学年 中学年 …

握が必要と考え、県内病院等の地域リハビリテーション活動支援事業等（※）の取組に関わっている専門職の状況、取組の実例、今後必要となる体制整備などを把握し、今後の施…

7～10年度岐阜市民病院高精度放射線治療装置（ラディザクト X9）保守業務委託 　業　務　場　所　　　岐阜市鹿島町７丁目１番地 　　上記の金…