医療機関負担 ・ 患者負担 ・ 医療機関と患者負担（うち患者 円） ※１回あたり概ね2時間程度（交通費含む）3,000円 加入保険 (保険会社名) …
| ここから本文です。 |
2025年4月16日
日本脳炎予防接種 説明書 （Word 45.5KB） word
います。 国内での患者発生は西日本地域が中心ですが、日本脳炎ウイルスは西日本を中心として日本全体に分布しています。飼育されているブタにおける日本脳炎の流行は毎…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
１－６ 入院患者の管理 【有床診療所のみ】 〇 △ × － ☆ 入院患者の病状の急変に対する体制が整っている。 （法第13条） …
2025年5月26日
助産所 自主点検表 （Word 61.6KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) ・患者その他の者（患者等）の主観又は伝聞に基づく、治療等の内容又は効果に関する体験談の広告をしてはならないこと。 ・治療等の内容…
2025年6月18日
放射性同位元素装備診療機器装備届出書 様式第19号 （Word 21.1KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
注意事項の掲示 患者 有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被…
2025年6月18日
診療用放射性同位元素装備届出書 様式第20号 （Word 36.4KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
) 準備室、患者待機室、操作室との区画 有・無 使用室の天井、床、周囲の壁、出入口の扉、窓等の遮蔽 画壁の外側における実効線量が1mSv／1週…
2025年6月18日
診療用放射線照射器具装備届出書 様式第17号 （Word 26.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
注意事項の掲示 患者 有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被…
2025年6月18日
診療用放射線照射装置装備届出書 様式第16号 （Word 25.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
注意事項の掲示 患者 有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被…
2025年6月18日
診療用高エネルギー放射線発生装置装備届出書 様式第15号 （Word 21.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
注意事項の掲示 患者 有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被…
2025年6月18日
診療用粒子線照射装置装備届出書 様式第15号の2 （Word 21.2KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
注意事項の掲示 患者 有・無 従事者 有・無 敷地内居住区域及び境界(250μSv／3か月を超えない措置) 有・無 入院患者の被…
2025年6月18日
エックス線装置装備届出書 様式第14号 （Word 27.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
視用装置 透視中の患者への入射線量率 (患者の入射面の利用線すいの中心における空気カーマ率) 高線量率透視制御を備えていない装置 50mGy毎分 以下…
2024年10月21日
新しいウィンドウで開きます word
7 受託業者 8 患者代表 9 事務職員 10 その他（ ） 合計 人 【目 的】 (11) 診療報酬の算定 1 有 2 無 1 特別食加算…
2024年3月6日
結核指定医療機関指定辞退届 （Word 27.6KB） word
症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条第８項の規定により届け出ます。 年 月 日 病院又は診療所（薬局）の所在地 〒 …
2024年3月6日
結核指定医療機関指定申請書 （Word 28.7KB） word
症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第３８条の規定による医療機関として下記のとおり指定されるよう申請します。 なお、指定の上は、感染症の予防及び感…
2024年3月6日
結核患者入院・退院届出票 （Word 32.6KB） word
４５ 入院 結核患者 届出票（岐阜市） 退院 病院の管理者は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第５３条の１１の規定に基づ…
2024年3月6日
公費負担診断書 （Word 117.0KB） word
る意見②15歳以下の患者については既往のツベルクリン検査の成績及びＢＣＧ接種歴の有無③ＩＧＲＡ検査の成績④その他参考となるべき事項を記入すること。なお、生保患者…
2024年3月6日
指定医療機関・被保険者資格・住所地変更届 （Word 32.1KB） word
由＞ 患者票の種類 患者票の番号 患 者 氏 名 患者票有効期間 法第３７条 法第３７条の２ ・ ・ ｜ ・ …
2024年4月3日
【医科・歯科】診療所開設許可申請書 様式第1号 （Word 22.9KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病室(患者収容定員 床) 室番号 階別 病床種別 1室の収容定員 1室の床面積 1人当り床面積 1室の採光面積 1室の直接外気開…
2024年4月3日
【医師・歯科医師】診療所開設届 様式第6号 （Word 26.0KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
病室(患者収容定員 床) 室番号 階別 病床種別 1室の収容定員 1室の床面積 1人当り床面積 1室の採光面積 1室の直接外気…
