・ 女 ） 傷 病 名 症 状 治療期間 通 院 月 ・ 週 回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…
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2022年12月15日
診断書 （Word 36.0KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 小学校・中学校 > 各種支援・相談 > 放課後チャイルドコミュニティ事業 > 放課後児童クラブ
・ 女 ） 傷 病 名 症 状 治療期間 通 院 月 ・ 週 回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…
2025年12月9日
【令和6年4月幼児学童用】 岐阜市サポートブック（word） （Word 706.0KB） word
治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…
2025年12月9日
【令和6年4月幼児学童用】 岐阜市サポートブック（ルビあり）（word） （Word 1.0MB） word
歴(ちりょうれき) 病名(びょうめい)または症状(しょうじょう)と治療(ちりょう)内容(ないよう)（受診(じゅしん)の際(さい)の記録(きろく)） 初診(しょ…
2025年12月1日
【Word】緊急医療情報カード （Word 71.5KB） word
してください。 [病名]の欄には、主なものを記入してください。（「糖尿病で薬を飲んだり、インスリンの注射をしている」「腎臓が悪く、透析治療をしている」「副腎皮…
2025年12月10日
【令和6年4月改訂版】岐阜市サポートブック（ルビあり）（word) （Word 2.9MB） word
ないふくやく 病 名： しゅ じ い い し 内服薬： れんらくさき …
2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等 人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者にあ…
2024年5月22日
【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9KB） word
既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当要因が生じた日） 年 月 日 （予防接種不適当要因が解…
2023年4月25日
様式 わたしのあんしん終活登録申請書 （Word 38.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉に関するお知らせ
電話番号 科名 病名・症状 アレルギー □無 □有〔 〕 備考 4 生前意思（…
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
と判断する理由 疾病名 理由 □ 骨髄移植手術 □ その他（ ） （移植）手術日 年 月 日 …
2021年6月9日
【ページ16】（現在の生活）日常の生活リズム～1週間の予定や行事～ （Word 720.5KB） word
治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
氏名、性別及び年齢、病名及び主要症状、治療方法（処方及び処置）、 診療の年月日） ☆ ②診療録（カルテ）を5年間保存している。 （医…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎)…
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入院 □入院外 療養…
