・ 女 ） 傷 病 名 症 状 治療期間 通 院 月 ・ 週 回 入 院 総合所見・家庭で児童を保育することへの影響…
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2025年1月28日
【Word】緊急医療情報カード （Word 70.5KB） word
してください。 [病名]の欄には、主なものを記入してください。（「糖尿病で薬を飲んだり、インスリンの注射をしている」「腎臓が悪く、透析治療をしている」「副腎皮…
2024年5月22日
【初版幼児学童用】 岐阜市サポートブック（word） （Word 706.5KB） word
治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…
2025年3月13日
【参考様式】長期療養特例 対象者該当理由書 （Word 21.8KB） word
事情の内容 （疾病名） （該当理由） （予防接種不適当要因が生じた日） 年 月 日 （予防接種不適当要因が解…
2021年8月9日
6．領収明細書 歯科（Form C) （Word 46.4KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
当する部位を〇で囲み病名をつける) ・Cavity(C)(虫歯) ・missing teeth(F)(欠歯) ・stomatitis(G)(口内炎)…
2025年5月26日
診療所・歯科診療所 自主点検表 （Word 88.8KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 申請書ダウンロード（医務・薬務） > 医務
氏名、性別及び年齢、病名及び主要症状、治療方法（処方及び処置）、 診療の年月日） ☆ ②診療録（カルテ）を5年間保存している。 （医…
2023年3月22日
人工呼吸器等装着者認定証明書 （Word 21.6KB） word
カテゴリ子育て・教育 > 妊娠・出産・乳幼児 > 妊娠・出産 > 子どもが生まれたら > 小児慢性特定疾病医療費助成制度について
証に記載されている疾病名 人工呼吸器 体外式補助人工心臓等 人工呼吸器を装着する者にあっては①及び③を、体外式補助人工心臓等を装着する者にあ…
2024年5月22日
【災害ー4、5】個別避難（日常見守り支援）計画書 （Word 36.9KB） word
既往歴又は治療中の傷病名 血液型 緊急連絡先 氏名 続 柄 郵便番号・住所 電話番号 〒 …
2021年6月9日
【ページ16】（現在の生活）日常の生活リズム～1週間の予定や行事～ （Word 720.5KB） word
治療歴 病名または症状と治療内容（受診の際の記録） 初診日 ＜常用薬：毎日飲んでいる薬＞ 薬の名前 処方目的 飲み方 処方年月 回／日…
2023年4月25日
様式 わたしのあんしん終活登録申請書 （Word 38.3KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢者福祉に関するお知らせ
電話番号 科名 病名・症状 アレルギー □無 □有〔 〕 備考 4 生前意思（…
2024年4月1日
岐阜市骨髄移植等の理由による任意予防接種に関する医師意見書 （Word 19.8KB） word
と判断する理由 疾病名 理由 □ 骨髄移植手術 □ その他（ ） （移植）手術日 年 月 日 …
2021年8月9日
2．診療内容明細書(Form A) （Word 36.3KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
s form) 傷病名及び国民健康保険用国際疾病分類番号 0000３．Date of First Diagnosis : Ｄ ／ Ｍ ／ Ｙ ／ …
2023年7月31日
1．国民健康保険療養費支給申請書（第11号様式) （Word 43.5KB） word
カテゴリくらし・手続き > 国民健康保険・国民年金 > 申請書ダウンロード（国民健康保険・国民年金）
□第三者行為 傷病名 傷病の経過 発病(負傷)日 年 月 日 療養期間 日間 年 月 日～ 年 月 日 □入院 □入院外 療養…
2022年7月12日
（別添6）医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針 （医療広告ガイドライ word
カテゴリ健康・福祉 > 医療・薬事 > 医療機関等へのお知らせ > 通知一覧（医務）
診療計画書の提供 病名、症状、推定される入院期間、予定される検査及び手術の内容並びにその日程、その他入院に関し必要な事項が記載された総合的な診療計画（地域連携…
2021年6月22日
利用者基本情報 （Word 54.5KB） word
カテゴリ健康・福祉 > 高齢者福祉 > 高齢福祉事業所の方へ
書く） 年月日 病名 医療機関・医師名 （主治医・意見作成者に☆） 経過 治療中の場合は内容 年 月 日 Tel …
