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2024年7月17日

看護職員等一覧 (Word 32.5KB) word

(参考様式14) 看護職員等一覧 ※一体型事業所の場合に提出 事 業 所 名 称 看 護 職 員 1 フリガナ 資格 訪問看護の従事経験 …

2022年8月16日

訪問看護用 (Word 30.5KB) word

       (訪問看護介護予防訪問看護) 変更がない旨の申立書 介護保険法第70条の2・第115条の11による指定更新に当たり、既に岐阜市へ提出…

2023年3月31日

看護小規模多機能型居宅介護 (Word 77.0KB) word

指定看護小規模多機能型居宅介護事業所 利用状況等報告書(令和 年 月末現在) 事業所名:              報告者名:…

2021年8月9日

看護小規模多機能型居宅介護 評価結果提出届兼受理書 (Word 36.0KB) word

評価提出届兼受理書(看護小規模多機能型居宅介護) 提出日:  年  月  日 届 出 者 サービス種別 看護小規模多機能型居宅介護 事業所番号 …

2021年8月9日

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 評価結果提出届兼受理書 (Word 35.5KB) word

巡回・随時対応型訪問介護看護) 提出日:  年  月  日 届 出 者 サービス種別 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 事業所番号 法人名 …

2022年3月25日

定期巡回・随時対応型訪問介護看護用 (Word 30.0KB) word

の申立書 介護保険法第78条の12において準用する第70条の2第1項の規定による指定の更新に当たり、既に岐阜市へ提出している下記の事項について、変更は…

2021年8月27日

様式第41号 指定自立支援医療機関指定申請書(指定訪問看護事業者等) (Word 18.4KB) word

申請書 (指定訪問看護事業者等) 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 主たる事務所の所在地 〒 …

2021年8月27日

様式第46号の4 指定自立支援医療機関変更届出書(指定訪問看護事業者等) (Word 20.1KB) word

届出書 (指定訪問看護事業者等) 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 (新) (旧) 主た…

2021年8月27日

様式第47号の4 指定自立支援医療機関指定更新申請書(指定訪問看護事業者等) (Word 19.6K word

申請書 (指定訪問看護事業者等) 指定訪問看護事業者・指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者 名称 主たる事務所の所在地 〒 …

2025年1月8日

別紙様式 重要事項説明書 (Word 92.1KB) word

別添1(別に実施する介護サービス一覧表) 2.有料老人ホーム事業の概要 (住まいの概要) 名称 (ふりがな) 所在地 〒 主な利用交通…

2024年12月27日

実施要領 (Word 33.6KB) word

り扱いは、個人情報の保護に関する法令及び岐阜市情報セキュリティポリシー等の規定に従って取り扱い、受託業者の決定に係る目的以外に使用せず、第三者に情報提供しない。…

2024年12月23日

(令和7年度用)就労証明書 (Word 20.3KB) word

証  明  書 【保護者記入欄】 就労者氏名 児童通学先小学校 学年 小学校   年生  j児童氏名 小学校   年生 ※令…

2024年7月17日

サービス提供体制加算に関する勤続年数証明書 (Word 42.5KB) word

養護老人ホーム○○ 介護職員  1年 0月 デイサービスセンター○○ 介護職員   年 6月 現在:デイサービス×× 生活相談員  2年 6月 …

2024年7月17日

(計画作成責任者)経歴書 (Word 25.0KB) word

         □看護師           □准看護師           □介護福祉士           □社会福祉士           □

2024年7月17日

(オペレーター)経歴書 (Word 40.0KB) word

ガナ 資 格 訪問介護員、看護職員との 兼務の有無 氏名 1 有(兼務職種:       ) 2 無 オペレーター業務に係る主な経歴   …

2024年7月17日

介護・医療連携推進会議の概要 (Word 17.0KB) word

考様式15) 介護・医療連携推進会議の概要 1 設置見込み時期 開設後○か月後を予定 2 構成員(予定) (内訳) 分野 人数 状況 …

2024年7月17日

夜間対応型訪問介護の随時随時サービス委託先 (Word 35.5KB) word

夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号 FAX番号 〒 〒…

2024年7月26日

(4)091技術提案書について (Word 61.7KB) word

)) ・自然、環境保護に関する活動(環境保全活動、環境学習活動など)  ・保健、衛生に関する活動(献血活動の普及、啓発及び協力活動など) ・交通安全、防犯…

2024年7月24日

(1)各種スポーツ大会出場補助金交付申請書 (Word 19.8KB) word

   年生 (選手保護者氏名) (昼間に申請に関する問合せが可能な電話番号) 添付書類 1 大会要項、開催要項 2 出場確認書類 …

2024年7月24日

(1)各種スポーツ大会派遣補助金交付申請書(記入例) (Word 32.6KB) word

18歳未満の場合は、保護者の氏名をご記入ください。 00選手が18歳未満の場合は、保護者の氏名をご記入ください。             住 所 …

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